Covid longs : vers un problème majeur de santé publique ignoré par les autorités sanitaires ? | Atlantico.fr

Covid longs : vers un problème majeur de santé publique ignoré par les autorités sanitaires ?

© Anne-Christine POUJOULAT / AFP

Symptômes

Covid longs : vers un problème majeur de santé publique ignoré par les autorités sanitaires ?

Les études sur les cas de Covid long au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis alertent sur le nombre de patients concernés. En Grande-Bretagne, un patient atteint du Covid-19 sur quatre conserverait des symptômes persistants selon les chiffres de l’Office for National Statistics. Et un patient atteint du Covid-19 sur trois souffrirait de problèmes psychologiques ultérieurs selon une étude du Lancet Psychiatry. Le Covid long pourrait devenir un enjeu de santé publique.

Atlantico : Les données concernant le Covid long au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis sont de plus en plus nombreuses et alertent sur un pourcentage non négligeable de patients concernés. Au Royaume-Uni, un patient atteint du Covid-19 sur quatre conserverait des symptômes persistants selon les chiffres de l’Office for National Statistics. Et un patient atteint du Covid-19 sur 3 souffrirait de problèmes psychologiques ultérieurs selon une étude du Lancet Psychiatry. En France, ces données sont beaucoup plus difficiles à avoir. A combien peut-on l’estimer ? Ce manque de chiffres est-il dû à une trop faible considération de ce problème ?

Michaël Rochoy : C’est une pathologie qui reste mal codifiée, il n’y a pas de diagnostic de certitude. Les chiffres de l’Office for National Statistics sont basés sur un auto-questionnaire recueilli le 6 mars 2021. La question posée était : Pouvez-vous aujourd’hui vous décrire comme ayant un Covid long ? A savoir : avoir des symptômes persistant plus de 4 semaines après avoir eu le Covid sans pouvoir l’expliquer par quelque chose d’autre.

En France, il n’existe aucun chiffres officiels. Il n’y a pas non plus à ma connaissance de suivi national du Covid long ni d’étude de cohorte.

La HAS reconnaît le Covid Long mais ne parle pas de ce seuil de 4 semaines. On n’a donc pas de définition consensuelle entre le Royaume-Uni et le France. Les chiffres sont donc forcément à prendre avec des pincettes. Sur son site, la HAS décrivait que la persistance des symptômes représentait 20% des patients après 5 semaines et plus de 10% après 3 mois, le tout en reprenant des chiffres anglais. Cela semble plutôt cohérent. Mais la HAS ne parle pas spécifiquement du Covid long, ils font plutôt mention de “symptômes prolongés” suite au Covid-19.

 

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En février 2021, la Haute autorité de santé et l’Assemblée nationale ont reconnu pour la première fois le Covid long comme une pathologie. Est-ce suffisant ? Les dispositifs de prise en charge et de suivi de ces cas sont-ils en capacité de gérer cette situation ?

Il y a eu cette fiche “réponses rapides”  de la HAS publiée en février mais ils travaillent sans doute dessus depuis un moment. C’est assez raisonnable aussi de ne pas se précipiter car le Covid long n’est pas encore bien défini médicalement. Il y a plusieurs symptômes et pas forcément d’explication claire.

La stratégie adoptée par la HAS est une stratégie de symptômes qui doivent être principalement pris en charge en soins primaires (en médecine générale) et éviter l’escalade d’examen paracliniques. Parce que si on est à 25% de Covid “longs” à 4 semaines et ça diminue à 10% après 3 mois, c’est quelque chose qui a tendance à évoluer spontanément de façon favorable. Cela avait été déjà décrit avec le Sras en 2003. Le suivi en médecine générale devrait être suffisant dans la majorité des cas.

A terme pourrait-on se retrouver dans une situation durable avec des gens inaptes à travailler ? Comment y faire face ?

 

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Plusieurs hypothèses existent à ce sujet dont celle d’un réservoir viral persistant, ou d’une inflammation provoquée par le persistance de fragments viraux ou d’une réponse auto-immune qui persisterait après l’infection. Dans le traitement, il semblerait qu’après le vaccin Pfizer ou AstraZzeneca il y ait une diminution ou une amélioration des symptômes selon une étude qui est encore à l’état de préprint. Cela peut être une piste pour soigner les Covid longs dans la majorité des cas.

Le Covid long peut-il devenir un enjeu de santé publique ?

Oui en effet, surtout si le Covid long nécessite des soins et des examens paracliniques coûteux à l’avenir. Cela peut aussi entraîner plus tard la découverte d’autres choses qui n’auraient pas été explorées auparavant.

Il y a aussi un risque de surmédicalisation, de sur-investigation ou de surtraitement parfois, avec tout ce que ça peut entraîner de nocif comme effets indésirables.

 

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La possibilité de Covid Long chez les enfants est également à surveiller. C’est évoqué dans l’article de l’Office pour les statistiques nationales. Le Covid long touche tous les âges, surtout les femmes, un peu plus les adultes mais les enfants ne sont pas épargnés pour autant. L’index de déprivation montre que les gens les plus pauvres sont un peu plus touchés et ceux qui avaient une condition physique altérée avant d’avoir le Covid ont aussi plus de symptômes (et c’est notamment à prendre en compte quand on analyse les auto questionnaires des patients).

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Pas de danger pour les enfants, vraiment ? L’inquiétante progression des cas de Covid-19 pédiatriques constatée à travers l’Europe | Atlantico.fr

Des données en Suède, du Royaume-Uni et en Italie révèlent une progression du variant britannique qui pourrait être responsable d’une multiplication des cas de Covid-19 chez les enfants.

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Contaminations

Pas de danger pour les enfants, vraiment ? L’inquiétante progression des cas de Covid-19 pédiatriques constatée à travers l’Europe

Des données venues de Suède, du Royaume-Uni ou encore d’Italie indiquent que la progression du variant britannique ou B117 pourrait être responsable d’une multiplication des cas de développement de la maladie chez les enfants.

Atlantico : De nouvelles données suédoises montrent une poussée soudaine et dramatique des cas pédiatriques de Covid-19 depuis janvier dans le contexte de la nouvelle prédominance du variant anglais. Que disent ces chiffres ? A-t-on les mêmes en France ?

Michaël Rochoy : Les données suédoises montrent qu’il y a une augmentation du nombre de cas chez les jeunes. Entre la semaine 3 et la semaine 9 de 2021, il y a eu une diminution chez les plus âgés (probablement due à la vaccination) et une augmentation chez les enfants. Quand on compare semaine 8 et 9 ça allait déjà dans le même sens. Ce n’est donc pas juste une fluctuation d’une semaine sur l’autre.

La proportion en semaine 8 du variant à Stockholm était de 53%. La situation en France et en Italie est à peu près la même. En France, la semaine du 3 mars, le variant anglais était présent dans toutes les classes d’âges et particulièrement chez les enfants. La plus forte proportion de suspicions de variant anglais était observée chez les 0-9 ans (64.9%) et les 10-19 ans (61.9%). Cette proportion diminue en fonction de l’âge pour atteindre 41,2% chez les 90 ans et plus notamment parce que ce sont des personnes qui ont plus souvent été vaccinées pendant la période d’augmentation du variant.

Avec la diffusion active du variant au début d’année (certainement arrivé fin 2020), le taux d’incidence chez les 0-9 ans est passé de 34 à 89 / 100 000 (x2,5), chez les 10-19 ans de 105 à 248 (x2,5), chez les 20-20 de 207 à 325 (x1,5)… Plus on monte en âge moins il progresse, voire chute chez les plus de 80 et plus de 90 ans, très probablement grâce à la vaccination.

Comment expliquer cette augmentation ?

On savait déjà qu’avec la souche dite « sauvage » les enfants étaient contaminés et contaminants. Mais comme ils étaient le plus souvent asymptomatiques, on a pu entendre ou lire qu’ils n’étaient pas à risque et que l’école ne participait pas à la dynamique de transmission du virus. Nous avons toujours soutenu que c’était faux : même si les enfants sont moins susceptibles d’être contaminés, ils sont très exposés (famille, enseignants, camarades de classe) ce qui compense malheureusement. Par ailleurs, ils ont de nombreux contacts, ce qui les rend contaminant. Tout cela motive bien sûr le port du masque chez les enfants, et l’adoption d’autres mesures de ventilation, de sécurisation des cantines, etc.

Maintenant, avec le variant anglais, nous pouvons penser à plusieurs hypothèses.

Si on a un virus qui est plus virulent ou qui entraîne plus de symptômes, il entraîne aussi plus de tests PCR et donc plus de détection de cas positifs chez les enfants. C’est très probablement la proportion de cas symptomatique qui augmente en lien avec le variant et non le nombre d’enfants contaminés. Cela devient simplement plus visible.

Il se peut que le variant se transmette spécifiquement plus chez les enfants, pour des raisons immunologiques qu’on ignore encore. Mais je pense qu’on assiste surtout à un rattrapage. Cette augmentation pourrait simplement être le signe d’une sous-détection dans les mois qui ont précédé car si le variant rend les enfants plus symptomatiques, il devient aussi plus visible.

Ces nouveaux chiffres devraient-ils inspirer de nouvelles mesures concernant les enfants et les écoles ?

Ce variant confirme le fait que les enfants ont un rôle dans la transmission du virus. Plus le virus est transmis entre enfants, plus il y a de risques d’avoir des enfants qui développent des formes graves du Covid-19, sans compter les formes chroniques et les Covid long.

On sait qu’il y a eu un sous-diagnostic des enfants. Comme les enfants sont plus asymptomatiques, ils sont moins testés. En France, on a une méthode qui incite au sous-diagnostic en considérant qu’un enfant n’est pas cas contact s’il n’y a pas plus de 3 cas dans la classe, etc.

L’Italie a fait fermer les écoles dans certaines régions. C’est la vraiment la dernière solution. Il faut continuer à prévenir la contamination. Heureusement en France on a rendu la masque obligatoire à l’école mais il y a encore beaucoup de points d’améliorations, notamment dans les cantines qui restent encore des lieux clos de contamination, idem pour les détecteurs de CO2 qui ne sont toujours pas généralisés dans les classes, et l’absence d’un protocole d’aération pour enfin prendre le risque de transmission aérienne sérieusement et ainsi diminuer le risque dans les établissements d’éducation.

Il faut aussi tester massivement et régulièrement toutes les classes, ce qui serait possible avec des tests salivaires par pooling. Lors de l’identification d’un cas, toute la classe doit être testée et le traçage et isolement  doivent être plus efficaces, notamment pour tous les enfants ayant mangé ensemble, donc sans masque.

Enfin, il faut intégrer la notion d’exposition dans la priorisation des vaccins. Un enseignant, a fortiori en maternelle face à des enfants non masqués, est particulièrement exposé à la COVID-19 ; il est important de les vacciner rapidement compte tenu de la stratégie choisie qui maintient une circulation élevée du virus.

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Covid : l’article du Lancet qui confirme que tout le monde, enfants ou non, contamine tout le monde | Atlantico.fr

Lutte contre le coronavirus

Covid : l’article du Lancet qui confirme que tout le monde, enfants ou non, contamine tout le monde

Une étude de la revue The Lancet menée à Wuhan révèle une forte infectiosité des enfants et des adolescents. Cette étude est-elle fiable ? Quelles données peut-on en retirer ?

Atlantico.fr : Une étude de The Lancet menée à Wuhan conclut notamment à une forte infectiosité des enfants et des adolescents. Cette étude est-elle fiable ?

Dr. Michael Rochoy : C’est une belle étude qui étude la transmission au sein d’un foyer, publiée dans Lancet Infectious Diseases, une grosse revue. Je n’aurai pas la prétention de commenter la partie statistique et les modèles utilisés, mais clairement l’étude est solide sur cette partie…

C’est une étude réalisée à partir de la cohorte rétrospective de Wuhan, qui combine tous les cas confirmés par PCR (symptomatique ou non) ou suspectés cliniquement (28,6 %) entre le 2 décembre 2019 et le 18 avril 2020.

Première limite à mon sens :
– la clinique est souvent aspécifique
– les enfants sont plus souvent asymptomatiques

Ca n’a donc pas été des PCR réalisés au hasard (en effet cette étude ne vise pas à calculer des prévalences, mais bien la susceptibilité/infectivité).

Deuxième limite, puisqu’on va parler d’enfants, rappelons ici que les écoles ont été fermées fin janvier en Chine pendant environ 3 mois. Avant le 23 février (soit environ 90 % des gens), tous les contacts d’une maison n’étaient pas testés (en particulier pas de test si asymptomatique). Donc vraiment, ça n’est pas pour la prévalence chez les enfants… (même s’ils ont fait de l’imputation pour estimer le statut).

Au total, ils ont étudié 27 101 foyers avec 29 578 cas primaires… qui avaient 57 581 contacts dans le foyer (10 367 seront positifs, 29 658 testés négatifs, et 17 556 non testés). Encore une fois, 30 % des contacts sont non testés, mais le but n’est pas d’étudier la prévalence.

Sur 29 578 cas primaires :
– 413 avaient < 20 ans (A)
– 16 892 avaient 20-59 ans (B)
– 12 273 avaient > 60 ans (C)

Sur 10 367 contacts positifs (peu importe s’ils sont symptomatiques ou non) :
– 495 avaient < 20 ans (= 1,2 A)
– 5750 avaient 20-59 ans (= 0,3 B)
– 4122 avaient > 60 ans (= 0,3 C)

On rate donc beaucoup de A. Donc une dernière fois, le fait qu’il y ait peu d’infectés doit être pris avec de grosses pincettes : les écoles étaient fermées, les enfants ne prenaient pas le métro pour aller travailler ou faire les courses…

Ne faisons pas d’extrapolation simpliste à partir de cette période !

Une fois ces biais pris en compte, quelles données peut-on en retirer ?

Dans les données intéressantes, il y a les estimations des taux d’attaques secondaires observés dans les ménages avec un seul cas primaire.

1 – Parmi les 264 contacts < 1 an (quelque soit l’âge de “l’infecteur”), 16 étaient positifs (6,1 %). (c’est la susceptibilité)

2 – Les 327 cas primaires + de moins de 20 ans avaient 793 contacts dont 46 ont été positifs (5,8 %). (c’est l’infectivité)

Voilà pour moi les données les plus intéressantes.

Pour les enfants, en situation réelle avant avril :
– les moins de 20 ans infectaient 6 % de leurs contacts.
– les moins de 20 ans qui étaient contact étaient contaminés dans 5 % des cas.

Les auteurs utilisent pas mal les « odds-ratio » par rapport au groupe des plus de 60 ans.

Pour faire simple, on va dire que c’est la probabilité d’être susceptible ou infectieux.

Lorsqu’ils ajustent sur le sexe, le nombre de personnes dans le foyer, la phase de l’épidémie et le diagnostic (PCR ou clinique), les odds-ratios s’inversent : les jeunes deviennent plus contagieux.

En pratique ce n’est pas si utile de savoir quel groupe fait pire que l’autre…

D’autres résultats me semblent intéressants, bien que connus, par exemple ce tableau en annexe (thelancet.com/cms/10.1016/S1…).

La période la plus à risque est la période d’incubation, avant l’apparition des symptômes. Et donc tout le monde contamine tout le monde…

Pour mémoire, on avait à peu près la même idée dans l’étude indienne : tout le monde contamine tout le monde. 

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