SemioClic · sémiologie fondée sur les preuves

Le sein :
le motif oriente,
le signe alerte

La sémiologie mammaire part du motif — nodule, écoulement du mamelon, douleur, sein rouge, anomalie de la peau, gynécomastie — pour séparer le bénin de ce qui impose l'imagerie et la biopsie. Un réflexe domine : l'examen clinique du sein est très spécifique quand il est anormal (un signe suspect fait grimper la probabilité de cancer) mais peu sensible — un examen normal ne suffit jamais à rassurer.1

Par le Dr Michaël Rochoy, médecin généraliste à Outreau — fiche rédigée et vérifiée (sources en fin de page).
Sémiologie fondée sur des références primaires (série JAMA Rational Clinical Examination, revues et recommandations) ; ni EMC ni UpToDate cités.
Aide au raisonnement — ne remplace ni l'examen, ni le jugement clinique, ni l'imagerie/biopsie quand elles sont indiquées. Anomalie du col/de l'utérus : voir Appareil génital féminin ; gynécomastie de l'homme : voir aussi Appareil génital masculin et Endocrinologie.
Première version : 2026-07-15Dernière révision : 2026-07-15
Par où commencer
00 — AIGUILLAGE

Du motif au diagnostic, pas à pas

Répondez aux questions : à chaque étape le parcours indique le geste à faire, puis où aller selon ce qu'on trouve, jusqu'au diagnostic. Cliquez sur le nom d'un test (pastille 🔍) pour afficher sa technique et sa valeur à droite.

⌕

Le réflexe de sécurité. La triple évaluation — examen clinique + imagerie (mammographie et/ou échographie selon l'âge) + biopsie — tranche tout nodule ou toute anomalie suspecte. L'examen clinique isolé, même normal, ne rassure pas (sensibilité ≈ 54 %).1 Trois pièges à connaître : une « mastite » qui ne régresse pas en 1-2 semaines (carcinome inflammatoire), un « eczéma » du mamelon qui résiste (maladie de Paget), un nodule après un traumatisme (cytostéatonécrose — mime le cancer).

01 — DRAPEAUX ROUGES

Ce qui impose l'imagerie + la biopsie

Aucune urgence vitale immédiate, mais des situations où temporiser fait perdre des chances : elles imposent une exploration sans délai.

Carcinome inflammatoire biopsie

Reconnaître
Sein rouge, chaud, œdématié d'installation rapide (< 3-6 mois), peau d'orange étendue (≥ 1/3 du sein), souvent sans masse, ± adénopathie ; pas de fièvre franche, pas d'amélioration sous antibiotiques.
Agir
Toute « mastite » qui ne régresse pas en 1-2 semaines → biopsie cutanée + mammographie/échographie sans délai.23

Maladie de Paget du mamelon biopsie

Reconnaître
Lésion eczématiforme unilatérale qui débute au mamelon puis gagne l'aréole (érythème, croûtes, suintement, érosion), souvent associée à un cancer sous-jacent.
Agir
Tout « eczéma » du mamelon résistant > 2-3 semaines → biopsie cutanée + imagerie.4

Nodule suspect triple éval.

Reconnaître
Nodule dur, irrégulier, fixé (à la peau ou au pectoral), indolore, ± rétraction/capiton, peau d'orange, rétraction récente du mamelon, adénopathie axillaire dure.
Agir
Triple évaluation (examen + imagerie + biopsie) ; ne jamais se fier à un examen « rassurant ».15

Écoulement suspect imagerie

Reconnaître
Écoulement unilatéral, unipore, spontané (tache le linge), sanglant ou sérosanglant, ± masse ; particulièrement suspect chez l'homme ou la femme âgée.
Agir
Imagerie + prélèvement/exérèse canalaire ; ne pas rassurer sur la seule cytologie.6
02 — LES GRANDS MOTIFS

Le raisonnement par motif

Le motif oriente ; l'imagerie et la biopsie confirment. La règle transversale : un signe clinique anormal est très spécifique (LR+ ≈ 10,6), mais un examen normal n'élimine pas (LR− ≈ 0,47).1

Nodule du sein — bénin vs suspect

SignePlutôt BÉNINSuspect de MALIGNITÉ
ConsistanceSouple / ferme élastiqueDur, pierreux
ContoursRéguliers, bien limitésIrréguliers, flous
MobilitéMobile (« bille » qui roule)Fixé (peau / pectoral — Tillaux)
Peau / mamelonNormauxRétraction, capiton, peau d'orange, ombilication récente
GanglionsAbsentsAdénopathie axillaire dure
DouleurPossible (kyste)Souvent indolore
 Quatre bénins fréquents : adénofibrome (jeune, ferme, lisse, mobile), kyste (35-50 ans, rond, rénitent, fluctuant),7 tumeur phyllode (croissance rapide, mime un gros adénofibrome — exérèse car récidive),8 cytostéatonécrose (post-traumatique/post-chirurgical, mime le cancer).910 Toute masse palpable persistante = imagerie ± biopsie, même « typique ».5

Douleur du sein (mastalgie) — le rythme oriente

CaractèreOriente vers
Bilatérale, diffuse, avant les règlesMastalgie cyclique (bénigne) — rassurer5
Unilatérale, focale, non rythméeNon cyclique (kyste, ectasie) ± imagerie ciblée5
Reproduite par la palpation des côtes/jonctionsDouleur pariétale / Tietze (extra-mammaire)1112
Cordon induré, sillon à l'élévation du brasMaladie de Mondor (thrombophlébite superficielle)13
 Le cancer est rarement douloureux ; une mastalgie isolée avec examen normal est le plus souvent bénigne, mais une douleur focale persistante justifie l'examen ± imagerie.

Écoulement du mamelon — la couleur et le nombre de pores tranchent

AspectOriente vers
Lactescent, bilatéral, multiporeGalactorrhée → prolactine + TSH14
Unipore, séreux/sanglant, spontané, point gâchettePapillome intracanalaire → imagerie + exérèse5
Épais, verdâtre/brunâtre, multipore, péri/post-ménopauseEctasie canalaire (bénin)5
Unilatéral, unipore, sanglant, ± masse, hommeSuspect → imagerie + prélèvement6

Sein rouge et chaud — infection ou cancer ?

Gynécomastie de l'homme

Disque glandulaire ferme, concentrique, centré sur l'aréole, souvent bilatéral et sensible = gynécomastie. À distinguer de l'adipomastie (graisse molle, diffuse, sans disque) et du cancer du sein masculin (masse dure, excentrée, fixée, ± écoulement sanglant, unilatéral). Bilan étiologique + orientation endocrinologie ; imagerie/biopsie si caractères suspects.1617

03 — L'EXAMEN DU SEIN PAS À PAS

Un ordre pour ne rien oublier

  1. Interrogatoire — âge, antécédents personnels/familiaux (sein, ovaire), statut hormonal (cycle, ménopause, traitement), grossesse/allaitement, date d'apparition et évolution du signe.
  2. Inspection (assise) — bras le long du corps, puis bras levés, puis mains sur les hanches en contractant les pectoraux : symétrie, contours, peau (rougeur, peau d'orange, ulcération), mamelons (rétraction, déviation, eczéma). L'élévation des bras révèle un capiton.
  3. Palpation (couchée, bras sous la tête) — pulpes de 3 doigts, petits cercles à 3 pressions, balayage en bandes verticales couvrant tout le sein + prolongement axillaire ; ≥ 3 min par sein (améliore la performance).1
  4. Caractériser une masse — siège (quadrant/heure), taille, consistance, contours, mobilité, adhérence (manœuvre de Tillaux : fixation au pectoral en contraction).
  5. Mamelon — expression douce péri-aréolaire : préciser uni/multipore, uni/bilatéral, spontané/provoqué, couleur.
  6. Aires ganglionnaires — axillaires (bras soutenu, relâché), sus- et sous-claviculaires.
04 — CATALOGUE DES SIGNES

Chaque signe : technique & valeur

Comment chercher chaque signe, ce qu'il teste, ce qu'il vaut. Les valeurs chiffrées de l'examen clinique proviennent de la série JAMA Rational Clinical Examination ; les autres signes sont orientants (valeur non chiffrée dans les sources primaires).

Examen clinique du sein — performance globale

Réalisation
Examen bilatéral standardisé (inspection + palpation en bandes, ≥ 3 min/sein).
Positif si
Masse dure/irrégulière/fixée ou signe cutané.
Teste
La présence d'un cancer palpable.
Valeur
Se ≈ 54 %, Sp ≈ 94 % ; LR+ 10,6 (5,8-19,2), LR− 0,47 (0,40-0,56). Un examen anormal augmente fortement la probabilité de cancer ; un examen normal ne l'écarte pas.1

Inspection dynamique (bras levés, contraction pectorale)

Réalisation
Observer le sein au repos puis bras levés et pectoraux contractés.
Positif si
Rétraction/capiton révélé, asymétrie récente, peau d'orange.
Teste
Traction cutanée (ligaments de Cooper), œdème dermique.
Valeur
Orientant ; l'apport propre de l'inspection isolée n'est pas démontré.1

Manœuvre de Tillaux (adhérence au pectoral)

Réalisation
Main sur la hanche, contraction du grand pectoral ; mobiliser la masse.
Positif si
La masse devient fixe pendant la contraction = adhérence profonde.
Teste
Fixation au plan musculaire (extension locale).
Valeur
Orientant (signe classique) ; valeur non chiffrée dans les sources primaires.

Expression mamelonnaire

Réalisation
Pression douce péri-aréolaire.
Positif si
Écoulement : préciser uni/multipore, uni/bilatéral, spontané/provoqué, couleur.
Teste
L'origine canalaire d'un écoulement.
Valeur
Les caractères unipore, unilatéral, sanglant, spontané orientent vers le suspect.56

Examen des aires ganglionnaires

Réalisation
Palpation axillaire (bras relâché), sus- et sous-claviculaire.
Positif si
Ganglion dur, fixé, > 1-2 cm, indolore.
Teste
L'extension régionale.
Valeur
Une adénopathie axillaire dure isolée impose la recherche d'un cancer du sein (y compris occulte).5
05 — RÉCAPITULATIF

Signes & drapeaux en un coup d'œil

SigneSeSpLR+LR−
Examen clinique du sein (masse maligne)154 %94 %10,60,47
 Seul l'examen clinique global dispose de valeurs chiffrées primaires robustes (Barton 1999). Les autres signes (Tillaux, caractères de l'écoulement, signes cutanés) sont orientants : très spécifiques quand francs, mais non quantifiés isolément.
SituationLe réflexe
Drapeaux rouges
Nodule dur, fixé, irrégulierTriple évaluation (examen + imagerie + biopsie)
« Mastite » qui ne régresse pas en 1-2 sem.Carcinome inflammatoire → biopsie
« Eczéma » du mamelon résistantMaladie de Paget → biopsie cutanée
Écoulement unipore sanglant spontanéSuspect (papillome, cancer) → imagerie
Nodule après traumatismeCytostéatonécrose — mais imagerie car mime le cancer
06 — ÉPONYMES

Les noms derrière les signes

Mini-biographies. Les dates et les sources d'époque (non indexées) sont marquées « à vérifier » ; l'attribution des éponymes est confirmée par les références modernes vérifiées.

James Paget — maladie de Paget du mamelon

Chirurgien/pathologiste britannique · 1814–1899 (à vérifier)

L'un des fondateurs de la pathologie chirurgicale, à St Bartholomew's Hospital (Londres).

Le signe : lésion eczématiforme du mamelon annonçant un cancer du sein sous-jacent — tout « eczéma » du mamelon résistant se biopsie.418
La description : Paget J, St Bartholomew's Hospital Reports, 1874;10:87-89 (historique — non indexé, à vérifier).19

Henri Mondor — maladie de Mondor

Chirurgien français · 1885–1962 (à vérifier)

Grand chirurgien et clinicien parisien, aussi connu pour ses ouvrages de diagnostic d'urgence.

Le signe : thrombophlébite superficielle des veines de la paroi thoracique/du sein — cordon induré tirant la peau en sillon à l'élévation du bras ; bénin.13
La description : Mondor H, Mém Acad Chir, 1939 (historique — non indexé, à vérifier).20

Paul Tillaux — manœuvre de Tillaux

Chirurgien/anatomiste français · 1834–1904 (à vérifier)

Chirurgien parisien, auteur d'une Anatomie topographique classique.

La manœuvre : la contraction du grand pectoral fixe une tumeur adhérente au plan profond — argument d'extension.
L'ouvrage : Tillaux P, Traité d'anatomie topographique, 1877 (historique — attribution à confirmer).21

Sir Astley Cooper — ligaments de Cooper

Chirurgien/anatomiste britannique · 1768–1841 (à vérifier)

Anatomiste et chirurgien londonien de renom, pionnier de l'anatomie du sein.

Le repère : ligaments suspenseurs du sein ; leur traction par une tumeur produit le capiton / la rétraction cutanée.1
L'ouvrage : Cooper AP, On the Anatomy of the Breast, Londres, 1840 (historique — non indexé, à vérifier).22
07 — SIGNES ABANDONNÉS

Ce que la sémiologie a laissé de côté

Des gestes autrefois enseignés, aujourd'hui délaissés — et pourquoi.

Transillumination (diaphanoscopie) du sein abandonnée

Description
Éclairer le sein pour distinguer une masse kystique (translucide) d'une masse solide (opaque).
Pourquoi abandonnée
Discrimination médiocre et peu fiable ; supplantée par l'échographie (kyste simple anéchogène = diagnostic immédiat). (Pas de source primaire évaluant ce signe de chevet — à ne pas ancrer.)

Inspection comme test autonome non validée

Description
Se fier à la seule inspection pour dépister un cancer.
Pourquoi délaissée
« The value of inspection is unproved » : l'inspection oriente mais n'a pas de valeur diagnostique propre démontrée ; elle complète la palpation, ne la remplace pas.1

Cytoponction systématique de toute masse supplantée

Description
Cytologie à l'aiguille fine comme examen de référence de toute masse.
Pourquoi supplantée
La microbiopsie (histologie) l'a remplacée dans la triple évaluation : la cytologie ne distingue pas invasif/in situ et peut être non contributive. La ponction reste utile pour vider un kyste.5
08 — SOURCES

Sources & méthode

Références primaires (essais/revues/recommandations), PMID vérifiés sur PubMed. La seule valeur diagnostique chiffrée robuste est celle de l'examen clinique du sein (Barton 1999) ; les autres signes sont décrits comme « orientants » faute de Se/Sp primaires. Les sources d'époque des éponymes ne sont pas indexées (« à vérifier »). Ni EMC ni UpToDate ne sont cités.

  1. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA. 1999;282(13):1270-1280. PMID:10517431Référence-pivot : Se 54 %, Sp 94 %, LR+ 10,6, LR− 0,47 ; technique optimale (bandes verticales, ≥ 3 min/sein).
  2. Robertson FM, Bondy M, Yang W, et al. Inflammatory breast cancer: the disease, the biology, the treatment. CA Cancer J Clin. 2010;60(6):351-375. PMID:20959401Carcinome inflammatoire : installation rapide, peau d'orange, piège de la « mastite ».
  3. Fouad TM, Barrera AMG, Reuben JM, et al. Inflammatory breast cancer: a proposed conceptual shift in the UICC-AJCC TNM staging system. Lancet Oncol. 2017;18(4):e228-e232. PMID:28368261Définition/critères du carcinome inflammatoire.
  4. Hudson-Phillips S, Cox K, Patel P, Al Sarakbi W. Paget's disease of the breast: diagnosis and management. Br J Hosp Med (Lond). 2023;84(1):1-8. PMID:36708338Paget du mamelon : « eczéma » résistant = biopsie cutanée.
  5. Salzman B, Fleegle S, Tully AS. Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349. PMID:22963023Revue MG : masses, douleurs, écoulements, kystes, triple évaluation.
  6. Lam NC, et al. Unilateral bloody nipple discharge in an older man. Am Fam Physician. 2023;107(5):Photo Quiz. PMID:37192082Écoulement sanglant unipore de l'homme : particulièrement suspect.
  7. Lucas JH, Cone DL. Breast cyst aspiration. Am Fam Physician. 2003;68(10):1983-1986. PMID:14655807Ponction de kyste : liquide clair non sanglant + disparition = rassurant ; sanglant/résiduel/récidive = biopsie.
  8. Tan BY, Acs G, Apple SK, et al. Phyllodes tumours of the breast: a consensus review. Histopathology. 2016;68(1):5-21. PMID:26768026Tumeur phyllode : spectre bénin→malin, exérèse à marges saines.
  9. Vasei N, Shishegar A, Ghalkhani F, Darvishi M. Fat necrosis in the breast: a systematic review of clinical presentation. Lipids Health Dis. 2019;18(1):139. PMID:31185981Cytostéatonécrose : contexte traumatique/post-op, mime le cancer cliniquement et en imagerie.
  10. Tan PH, Lai LM, Carrington EV, et al. Fat necrosis of the breast — a review. Breast. 2006;15(3):313-318. PMID:16198567Nécrose graisseuse : diagnostic d'exclusion, imagerie ± biopsie.
  11. Ayloo A, Cvengros T, Marella S. Evaluation and treatment of musculoskeletal chest pain. Prim Care. 2013;40(4):863-887. PMID:24209723Douleur pariétale : costochondrite/Tietze, reproduite à la palpation.
  12. McConaghy JR, Sharma M, Patel H. Acute chest pain in adults: outpatient evaluation. Am Fam Physician. 2020;102(12):721-727. PMID:33320506Douleur thoracique ambulatoire : place de l'origine pariétale.
  13. Salemis NS, Merkouris S, Kimpouri K. Mondor's disease of the breast: management and review of the literature. Breast Dis. 2015;35(1):73-76. PMID:24989360Maladie de Mondor : cordon induré, contexte, évolution bénigne.
  14. Bruehlman RD, Winters S, Kanmaz TJ. Galactorrhea: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2022;106(6):695-700. PMID:36521467Galactorrhée : démarche prolactine/TSH.
  15. Mitchell KB, Johnson HM, Rodríguez JM, et al. Academy of Breastfeeding Medicine clinical protocol #36: the mastitis spectrum, revised 2022. Breastfeed Med. 2022;17(5):360-376. PMID:35576513Spectre mastite/abcès lactationnel : conduite conservatrice, antibiotiques ciblés.
  16. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007;357(12):1229-1237. PMID:17881754Gynécomastie : disque rétro-aréolaire vs adipomastie vs cancer masculin.
  17. Neuman JF. Evaluation and treatment of gynecomastia. Am Fam Physician. 1997;55(5):1835-1844. PMID:9105209Complément MG (ancien) : démarche diagnostique de la gynécomastie.
  18. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(5):581-590. PMID:17447970Revue dermatologique : distinguer Paget d'un eczéma.
  19. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St Bartholomew's Hosp Rep. 1874;10:87-89. Description princeps de la maladie de Paget (référence historique, non indexée — à vérifier).
  20. Mondor H. Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antéro-latérale. Mém Acad Chir. 1939;65:1271-1278. Description de la maladie de Mondor (référence historique, non indexée — à vérifier).
  21. Tillaux P. Traité d'anatomie topographique appliquée à la chirurgie. Paris, Asselin. 1877. Ouvrage classique — attribution de la manœuvre à confirmer (référence historique).
  22. Cooper AP. On the anatomy of the breast. London, Longman. 1840. Ligaments suspenseurs de Cooper (référence historique, non indexée — à vérifier).