Une sémiologie de la main et du poignet organisée par siège et par motif. De la plainte, on déroule l'examen région par région et l'on cible la manœuvre utile — dont on connaît la valeur réelle (sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance) — jusqu'au diagnostic. La main est aussi une fenêtre sur les maladies générales. À ne jamais manquer : la fracture du scaphoïde (radio normale trompeuse), le phlegmon des gaines, l'ischémie digitale, l'arthrite septique et la lésion de Stener du pouce.
Répondez aux questions : à chaque étape, le parcours propose le test à faire en priorité, puis où aller selon qu'il est positif ou négatif, jusqu'au diagnostic. Cliquez sur le nom d'un test (pastille 🔍) pour afficher sa technique et sa valeur (sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance) dans le panneau de droite. Au poignet, le siège de la douleur (radial, ulnaire, central) oriente puissamment ; à la main, l'inspection ouvre souvent le diagnostic.
Repère de lecture. Un test sensible sert à écarter (un test négatif rassure) ; un test spécifique sert à confirmer (un test positif affirme). À la main, beaucoup de manœuvres classiques (Phalen, Tinel, Finkelstein) sont peu discriminantes : la fiche le signale et privilégie les signes réellement informatifs.
Neuf situations où l'orientation prime : fractures méconnues, infections des espaces clos de la main, atteintes vasculo-nerveuses et lésions tendineuses dont le pronostic dépend de la précocité.
Le versant radial concentre des entités fréquentes que le contexte sépare : traumatisme (scaphoïde, instabilité scapho-lunaire), gestes répétés du pouce (De Quervain), dégénératif de la base du pouce (rhizarthrose).2
Chute sur la main tendue + douleur de la tabatière : très sensible mais peu spécifique (Se ~0,87-1,00 ; Sp très variable — pas de valeur poolée)1. Radio initiale souvent normale → immobiliser et réimager. Combiner tabatière + tubercule + compression axiale précise le risque (§01).
Douleur de la styloïde radiale (1er compartiment), gestes répétés du pouce, fréquente en post-partum. Le WHAT test est très sensible (Se ~0,99 → un test négatif écarte) mais peu spécifique3 ; Finkelstein et Eichhoff, souvent confondus, ne sont pas validés métrologiquement. À distinguer du syndrome de l'intersection (plus dorsal).
Femme > 50 ans : douleur de la base du pouce à la pince, « squaring », grind test positif (Se ~0,42-0,53 / Sp ~0,80-0,93 : confirme mais n'exclut pas)4. Souvent bien tolérée avec orthèse ; l'information rassure. L'arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT) donne une douleur radiale basse voisine, à ne pas confondre.
Chute poignet en extension : douleur dorso-radiale sur la fossette scapho-lunaire, lâchages. Test de Watson (Se ~0,50 / Sp ~0,78 : orientation seulement)5. Méconnue → arthrose du carpe (« SLAC »). Clichés dynamiques ± arthro-IRM.
Fléchisseur radial du carpe (FCR) : douleur radio-volaire au passage sur le trapèze, majorée par flexion + déviation radiale contrariées. Syndrome de l'intersection : douleur et crépitation dorsales un peu en amont, au croisement des tendons des 1er et 2e compartiments (aviron, musculation).
Le poignet ulnaire est réputé difficile (« le rachis lombaire du poignet ») : de nombreuses causes s'y côtoient. Le signe de la fovéa est le meilleur repère, et l'un des rares tests de la main avec de bons rapports de vraisemblance.2
Chute main pronée ou dégénératif (travail manuel, variance ulnaire positive) : douleur de la fovéa, clics, faiblesse en prono-supination. Le signe de la fovéa ulnaire a une Se ~0,95 / Sp ~0,87 (LR+ ~7,0, LR− ~0,06)6. Arthro-IRM/arthroscopie.
Douleur dorsale ulnaire ; une subluxation du tendon à la prono-supination (ressaut) évoque une instabilité de sa gaine. Tendinopathie ou instabilité ; repos, orthèse, avis si instabilité.
Douleur ulnaire à la charge ; ballottement luno-triquétral (non validé) ; douleur à la mobilisation du pisiforme sur le triquetrum. Imagerie ± arthroscopie.
Sport de crosse/raquette/golf : douleur hypothénar à la pression de l'hameçon, parfois symptômes ulnaires (loge de Guyon voisine). Radiographie souvent normale → TDM ; risque de pseudarthrose.
Kyste synovial : tuméfaction ronde, rénitente, dorsale ou palmaire, transilluminable, bénigne. Kienböck : ostéonécrose du semi-lunaire (homme jeune manuel), radio longtemps normale → IRM. Instabilité DRUJ : ressaut « touche de piano » de la tête ulnaire, souvent post-fracture.
Le territoire localise le nerf. Le syndrome du canal carpien (médian) est de loin le plus fréquent — et c'est là que la sémiologie « classique » est le plus trompeuse.
Paresthésies du territoire médian (pouce-index-majeur), nocturnes, soulagées en secouant la main. Diagnostic clinique en 1re intention ; l'ENMG confirme, gradue et est nécessaire à la reconnaissance en maladie professionnelle. L'amyotrophie thénarienne est un signe tardif de sévérité.
Le point clé est le dos de la main : épargné dans la loge de Guyon (branche dorsale naît en amont), atteint quand la compression est au coude. Guyon : kyste, hameçon de l'hamatum, appui (cycliste). Coude : gouttière épitrochléo-olécrânienne (2e neuropathie compressive). Signe de Froment.
Une main « qui fourmille » n'est pas toujours un canal carpien : radiculopathie (C6 pouce, C7 majeur, C8 auriculaire, majorée par le cou) ou défilé thoracique (paresthésies posturales, bras levés). À évoquer devant un territoire atypique.
Le mécanisme oriente ; la priorité est d'écarter les lésions à pronostic (scaphoïde méconnu, luxation périlunaire, lésion de Stener, section tendineuse) que l'imagerie initiale peut manquer.
Chute sur la main : déformation « en dos de fourchette » (Pouteau-Colles), impotence. Radiographies face + profil. Rechercher un déficit médian associé et une atteinte radio-ulnaire distale (§01).
Scaphoïde : douleur de la tabatière, radio normale trompeuse (§01, §02)1. Luxation périlunaire : traumatisme violent, poignet très déformé, souvent méconnue sur le profil — urgence chirurgicale.
Vérifier l'axe de rotation des doigts en flexion (convergence vers le scaphoïde) : un défaut de rotation est une indication chirurgicale. Pouce du skieur : abduction forcée, laxité de la MCP ulnaire → chercher une lésion de Stener (§01).
Doigt en maillet (mallet finger) : choc axial, la dernière phalange tombe et ne s'étend plus (attelle en extension). Jersey finger : traction sur doigt fléchi, la dernière phalange ne se fléchit plus (rupture du fléchisseur profond → avis chirurgical).
Le mode de présentation (accrochage, corde palmaire, nodules durs, déformation) suffit souvent au diagnostic. Beaucoup de ces entités sont cliniques et bénignes — l'information et la réassurance font partie du soin.
Accrochage, ressaut, parfois blocage à la flexion-extension, avec un nodule palpable sur la poulie A1. Fréquent, favorisé par le diabète. Diagnostic clinique ; orthèse, infiltration, chirurgie si résistant.
Fibrose rétractile de l'aponévrose palmaire : nodules puis cordes, flexion progressive irréductible (4e et 5e rayons). Le table-top test de Hueston (la paume ne s'aplatit plus) mesure le retentissement et l'indication chirurgicale. Terrain familial, homme, diabète, alcool.
Nodosités dures des interphalangiennes distales (Heberden) et proximales (Bouchard), femme après 50 ans, souvent familiale. Poussées inflammatoires possibles. Point clé : la polyarthrite rhumatoïde épargne les IPD — leur atteinte oriente vers l'arthrose (ou le rhumatisme psoriasique).
Polyarthrite rhumatoïde : atteinte des MCP et IPP, coup de vent ulnaire, col de cygne, boutonnière, pouce en Z, synovites, raideur matinale. La main de Jaccoud (déformations réductibles) s'observe dans le lupus. Bilan immunologique et avis.
Tuméfaction ronde, rénitente, souvent dorsale (scapho-lunaire) ou palmaire radiale, variable, transilluminable. Bénin ; abstention si asymptomatique.
La main exprime de nombreuses pathologies systémiques — auto-immunes, vasculaires, métaboliques, néoplasiques. Le temps d'inspection (couleur, ongles, peau, déformations) est primordial et souvent négligé.11
Acrosyndrome paroxystique en 3 phases (syncopale blanche, cyanique, rouge) au froid/stress. Primaire (jeune femme, symétrique, examen normal) ou secondaire (asymétrique, ulcères, mégacapillaires péri-unguéaux, auto-anticorps → sclérodermie, lupus). Capillaroscopie et anticorps orientent.
Bombement des ongles, doigts « en baguette de tambour » (angle de Lovibond ouvert, signe de Schamroth). Chercher une cause pulmonaire (cancer, DDB, fibrose), cardiaque (cyanogène, endocardite), digestive (cirrhose, MICI), ou héréditaire.
Sclérodactylie : peau des doigts indurée, luisante, non plissable, ± ulcères pulpaires (sclérodermie). Papules de Gottron (dos des articulations) : pathognomoniques de la dermatomyosite. Télangiectasies, mégacapillaires : collagénose.
Hémorragies filiformes sous-unguéales (endocardite, vascularite), koïlonychie (ongles en cuillère : carence martiale), leuconychie (hypoalbuminémie), lignes de Beau, atteinte psoriasique (ongles ponctués, onycholyse). L'ongle est une fenêtre diagnostique à part entière.
La topographie fait le diagnostic : chaque douleur se rattache à une structure palpable.12
Tabatière anatomique (entre les tendons du long/court extenseurs et du long abducteur du pouce) : y sont accessibles le scaphoïde, le trapèze et l'articulation trapézo-métacarpienne. Tubercule de Lister (repère du radius distal) : le long extenseur du pouce le contourne. Styloïdes radiale et ulnaire. Les 6 compartiments des extenseurs se palpent d'un bord à l'autre (1er = De Quervain ; 6e = extenseur ulnaire du carpe).
Tunnel carpien (nerf médian + fléchisseurs) sous le rétinaculum. Pisiforme et hameçon de l'hamatum (bord ulnaire, canal de Guyon avec le nerf ulnaire). Éminence thénar (muscles du pouce, médian) et hypothénar (muscles du 5e, ulnaire). Le long palmaire (inconstant) est superficiel au rétinaculum.
Radio-ulnaire distale, radio-carpienne, médio-carpienne, carpo-métacarpiennes (le 2e-3e rayon = segment fixe), MCP, IPP, IPD. La fovéa ulnaire (point mou entre styloïde ulnaire, fléchisseur ulnaire du carpe et pisiforme) est la clé du poignet ulnaire.
Un ordre simple, toujours comparatif avec le côté sain, de l'inspection aux manœuvres ciblées.12
Chaque manœuvre citée ailleurs est ici : comment la faire, ce qui est positif, ce qu'elle teste, et sa valeur. Détail complet dans le panneau de l'aiguillage (§00).
Un LR+ > 10 ou un LR− < 0,1 déplace fortement la probabilité ; entre 0,5 et 2, le test ne change presque rien. « — » = valeur non fournie par la source (rien n'est inventé).
| Test (cible) | Se | Sp | LR+ | LR− | Source |
|---|---|---|---|---|---|
| Canal carpien (nerf médian) | |||||
| Diagramme de Katz (classique/probable) | 0,64 | 0,73 | 2,4 | 0,2 | D'Arcy 20007 |
| Hypoalgésie médiane | — | — | 3,1 | — | D'Arcy 20007 |
| Faiblesse abduction du pouce | — | — | 1,8 | 0,5 | D'Arcy 20007 |
| Phalen | 0,68 | 0,73 | 1,3–2,5* | — | D'Arcy / MacDermid78 |
| Tinel (poignet) | 0,50 | 0,77 | 1,4–2,2* | — | D'Arcy / MacDermid78 |
| Compression de Durkan | 0,64 | 0,83 | 3,8 | 0,43 | MacDermid 20048 |
| Hand elevation test | 0,76 | 0,99 | élevé | — | Ahn 20019 |
| Règle de Wainner (5 items +) | — | — | 18,3 | — | Wainner 200510 |
| Poignet — traumatique & dégénératif | |||||
| Tabatière (fracture du scaphoïde) | 0,87–1,0 | 0,03–0,98 | non poolé | — | Mallee 20141 |
| WHAT test (De Quervain) | 0,99 | 0,29 | 1,4 | 0,03 | Goubau 20143 |
| Grind test (rhizarthrose) | 0,42–0,53 | 0,80–0,93 | 2,7–6,0 | 0,6 | Merritt 20104 |
| Watson (instabilité scapho-lunaire) | 0,50 | 0,78 | 2,3 | 0,64 | Schmauss 20225 |
| Signe de la fovéa (TFCC) | 0,95 | 0,87 | 7,0 | 0,06 | Tay 20076 |
Derrière chaque nom, une observation fondatrice. Par ordre alphabétique ; « L'article » renvoie à la source primaire.
Manœuvre appréciant la perméabilité des deux arcades palmaires (radiale et ulnaire) : compression des deux artères poing fermé, puis levée successive en observant la recoloration.
L'article : Allen EV. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist. Am J Med Sci. 1929;178:237-244.
Nodosités osseuses de l'arthrose digitale : Heberden aux interphalangiennes distales, Bouchard aux proximales. Heberden les décrivit dans ses Commentaries.
L'article : Heberden W. Commentaries on the history and cure of diseases. Londres ; 1802.
Ténosynovite sténosante du 1er compartiment dorsal (long abducteur et court extenseur du pouce), à la styloïde radiale.
L'article : de Quervain F. Über eine Form von chronischer Tendovaginitis. Correspondenz-Blatt für Schweizer Ärzte. 1895;25:389-394.
Fibrose rétractile de l'aponévrose palmaire responsable d'une flexion progressive irréductible des doigts (4e-5e rayons).
L'article : Dupuytren G. Leçons orales de clinique chirurgicale (rétraction permanente des doigts). Paris ; 1831-1834.
Devant une paralysie du nerf ulnaire, la pince pouce-index sur une feuille se fait par flexion compensatrice de l'IP du pouce (long fléchisseur, médian) car l'adducteur du pouce (ulnaire) est déficient.
L'article : Froment J. La préhension dans les paralysies du nerf cubital et le signe du pouce. Rev Neurol. 1915.
Défilé du bord ulnaire du poignet (entre pisiforme et hameçon de l'hamatum) où chemine le nerf ulnaire — site de compression distale.
L'article : Guyon F. Note sur une disposition anatomique propre à la face antérieure de la région du poignet. Bull Soc Anat Paris. 1861.
Les 4 signes du phlegmon des gaines des fléchisseurs : doigt en flexion, tuméfaction fusiforme, douleur à l'extension passive, douleur sur le trajet de la gaine.
L'article : Kanavel AB. Infections of the Hand. Philadelphie : Lea & Febiger ; 1912.
Ostéonécrose du semi-lunaire (« malacie »), chez l'homme jeune manuel : douleur centrale du poignet, radiographie longtemps normale.
L'article : Kienböck R. Über traumatische Malazie des Mondbeins. Fortschr Geb Röntgenstr. 1910;16:77-103.
Flexion maintenue des poignets ~60 s pour reproduire les paresthésies médianes du canal carpien.
L'article : Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1966;48(2):211-228.
Dans la rupture complète du ligament collatéral ulnaire du pouce, l'aponévrose de l'adducteur s'interpose entre les extrémités ligamentaires, empêchant la cicatrisation.
L'article : Stener B. Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb. J Bone Joint Surg Br. 1962;44(4):869-879.
Percussion d'un nerf provoquant des fourmillements dans son territoire (signe de régénération/irritation).
L'article : Tinel J. Le signe du « fourmillement » dans les lésions des nerfs périphériques. Presse Méd. 1915;23:388-389.
« Scaphoid shift » : mobilisation du scaphoïde de la déviation ulnaire vers radiale à la recherche d'un ressaut, pour l'instabilité scapho-lunaire.
L'article : Watson HK, Ashmead D, Makhlouf MV. Examination of the scaphoid. J Hand Surg Am. 1988;13(5):657-660.
Des signes fins encore utiles — et des habitudes que les preuves ont corrigées.
Des programmes simples, à domicile, prêts à copier-coller dans l'ordonnance. Chaque bloc porte son niveau de preuve ; le bouton « copier » met le texte dans le presse-papier.
Sources des programmes (médecine fondée sur les preuves) : Syndrome du canal carpien1314 · Arthrose de la base du pouce15 · Ténosynovite de De Quervain16.
Méthode. Le socle sémiologique (anatomie palpatoire, examen par région, signes systémiques de la main) suit deux traités de sémiologie de la main et du poignet1112. Les valeurs diagnostiques (Se/Sp/LR) proviennent de la série JAMA — The Rational Clinical Examination et de méta-analyses, citées à leur seuil et vérifiées sur PubMed. L'exhaustivité des entités a été recoupée avec un traité d'appareil locomoteur ; conformément à l'usage de cette série, ni EMC ni UpToDate ne sont cités — on remonte aux références primaires.
Réserves honnêtes. (1) La sémiologie de la main est peu validée : beaucoup de tests classiques (Phalen, Tinel, Finkelstein/Eichhoff, ballottement luno-triquétral, stress valgus du pouce) n'ont pas de Se/Sp fiables — présentés comme signes d'orientation, sans chiffres inventés. (2) Pour le scaphoïde, aucune valeur poolée n'existe (Mallee 2014 s'y refuse) : on donne des fourchettes. (3) Pour Phalen/Tinel, les revues divergent : la discordance est affichée plutôt que tranchée. « — » = valeur non fournie par la source ; les sources primaires des éponymes figurent dans chaque carte (§12).