Une sémiologie pédiatrique organisée par motif de consultation. De la plainte, on déroule l'examen adapté à l'âge — du nouveau-né au grand enfant — et l'on cible le signe utile, dont on connaît la valeur réelle (sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance), jusqu'au diagnostic. À ne jamais manquer : le purpura fébrile, la fièvre du nourrisson de moins de 3 mois, la détresse respiratoire, la déshydratation sévère, l'invagination, l'arthrite septique et la maltraitance.
Répondez aux questions : à chaque étape, le parcours propose le signe ou le score à rechercher, puis où aller selon la clinique, jusqu'au diagnostic. Cliquez sur le nom d'un signe (pastille 🔍) pour afficher sa réalisation et sa valeur (sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance) dans le panneau de droite. En pédiatrie, l'âge oriente autant que le symptôme, et l'examen doit toujours chercher les signes de gravité.
Trois réflexes transversaux en pédiatrie. (1) Le carnet de santé : courbes de croissance, vaccinations, antécédents. (2) L'état général avant le foyer : un enfant « qui va mal » (teint, geignement, hypotonie, mauvais contact) prime sur toute étiquette rassurante. (3) La reconsultation : donner des consignes claires de surveillance et de retour aux parents.
Douze situations où l'orientation prime : la plupart imposent un avis, un geste ou un transfert le jour même — et, chez le nourrisson, la sémiologie est peu fiable, ce qui incite à la prudence.
Deux réflexes avant de chercher le foyer : écarter un purpura (urgence) et repérer le nourrisson de moins de 3 mois (bilan, car l'examen est peu fiable). Ensuite seulement, l'examen recherche le foyer — souvent viral et bénin.
Otalgie/irritabilité + fièvre + tympan bombé — le meilleur signe (LR+ ~51) ; un tympan opaque (LR+ ~34) ou immobile à l'otoscopie pneumatique (LR+ ~31) confirme aussi. Une simple rougeur du tympan (pleurs, fièvre) ne suffit pas (LR+ ~8) — piège classique.4
Le score de McIsaac sélectionne les enfants à tester ; le TDR a une Se ~86 % / Sp ~95 %5. Le streptocoque A est rare avant 3 ans (pas de TDR). La plupart des angines de l'enfant sont virales et ne justifient pas d'antibiotique.
Fièvre + polypnée (seuils OMS selon l'âge) + signes de lutte ; l'hypoxie (SpO₂ ≤ 96 %) est le signe le plus utile (LR+ ~2,8). L'auscultation n'est pas fiable pour le diagnostic (crépitants non associés)6. La radiographie n'est pas systématique.
Cause fréquente de fièvre sans foyer du nourrisson. Bandelette (leucocytes/nitrites) : leucocytes-estérase OU nitrites positifs Se ~88 % / Sp ~79 % ; les nitrites, très spécifiques (Sp ~98 %), sont souvent négatifs chez le nourrisson (vidanges fréquentes)7. Confirmer par un ECBU sur recueil fiable (le recueil « poche » donne beaucoup de faux positifs).
Chez le nourrisson, les signes méningés (raideur, Kernig, Brudzinski) sont peu sensibles : se méfier d'un teint gris, d'un geignement, d'une somnolence, d'une fontanelle bombée, de convulsions. Urgence : PL et antibiothérapie (§01).
Fièvre ≥ 5 jours + au moins 4 : conjonctivite bilatérale, atteinte buccale (chéilite, langue framboisée), éruption polymorphe, atteinte des extrémités (œdème puis desquamation), adénopathie cervicale. Urgence (anévrismes coronaires) : avis, échocardiographie, immunoglobulines.
Fièvre bien tolérée, foyer viral (rhinopharyngite, exanthème), enfant en bon état général : traitement symptomatique et surtout consignes de surveillance (durée, tolérance, signes de gravité, reconsultation).
D'abord quantifier la gravité (indice de Silverman, fréquence respiratoire, SpO₂), puis reconnaître le tableau selon l'âge et le contexte. La détresse majeure (épuisement, apnées) est une urgence vitale.
Nourrisson < 12 mois, en épidémie : rhinite puis toux, polypnée, freinage expiratoire, sibilants/crépitants. Il n'existe pas de score diagnostique validé (les scores de sévérité sont peu reproductibles). Gravité : apnées, épuisement, difficultés alimentaires, hypoxie.
Épisodes récidivants de toux, sibilants, gêne, réversibles, souvent déclenchés (virus, effort, allergènes). Diagnostic clinique chez le petit ; évaluer le contrôle et les facteurs de risque d'exacerbation.
Toux aboyante, dysphonie, stridor inspiratoire, souvent nocturne. Évaluer le stridor et le tirage au repos. À distinguer de l'épiglottite (enfant assis, hypersialorrhée, aspect toxique) — urgence des voies aériennes.
Quintes émétisantes, reprise inspiratoire (« chant du coq ») ; chez le jeune nourrisson : apnées et malaises, sans fièvre notable — potentiellement grave. Contage, statut vaccinal de l'entourage.
Syndrome de pénétration (accès brutal de suffocation/toux), parfois suivi d'une accalmie trompeuse, avec asymétrie auscultatoire. Urgence si obstruction ; endoscopie.
Le risque commun est la déshydratation — la perte de poids en est la meilleure mesure. Ensuite, l'âge et le caractère des vomissements (bilieux ? en jet ? avec cassure pondérale ?) orientent fortement.
Diarrhée ± vomissements, le plus souvent virale. L'essentiel est d'évaluer la déshydratation : réhydratation orale (SRO) et surveillance si bien tolérée ; remplissage si déshydratation sévère/choc (TRC > 3 s, conscience altérée). Pas d'antibiotique en règle.
Garçon surtout, 3 semaines-3 mois : vomissements en jet, non bilieux, juste après la tétée, appétit conservé, cassure pondérale, déshydratation. Olive pylorique, ondulations péristaltiques. Échographie ; alcalose hypochlorémique.
Régurgitations/vomissements faciles, non bilieux, du nourrisson à bonne croissance et bon état général. RGO « maladie » si complications (pleurs, refus, stagnation). Mesures posturales et de puériculture, réassurance.
Vomissements BILIEUX du nouveau-né + retard/absence de méconium (> 24-48 h) ± ballonnement : urgence chirurgicale (malrotation/volvulus, atrésie, Hirschsprung, iléus méconial) jusqu'à preuve du contraire.
Nourrisson 2 mois-2 ans : accès de pâleur/pleurs paroxystiques, calme entre les crises, ± vomissements, boudin, rectorragie tardive (« gelée de groseille »). Urgence : échographie, lavement (§01).
Douleur + fièvre, migration en FID, défense/rebond (LR+ ~3,0), anorexie. Le PAS aide10 ; à la NFS, des PNN ≤ 6750 rendent l'appendicite improbable (LR− ~0,06)11. Formes trompeuses et perforation plus rapide chez le petit : réévaluer, échographie.
Muguet : enduit blanchâtre adhérent, gêne à la succion (antifongique local). Constipation fonctionnelle : selles dures, douleur, encoprésie de débordement ; éliminer les drapeaux rouges (retard au méconium → Hirschsprung, cassure staturo-pondérale).
Le piège est de banaliser. Un nourrisson « qui va mal », des pleurs inhabituels ou un malaise imposent d'éliminer les causes graves avant de retenir un diagnostic bénin.
6 mois-5 ans, en contexte fébrile. Simple (généralisée, < 15 min, sans récidive à 24 h, examen neuro normal) = bénigne. Compliquée (focale, longue, répétée, déficit post-critique) ou méningisme → éliminer une méningite (PL). Une crise > 5 min = état de mal (urgence).
Épisode bref résolu (apnée, changement de teint/tonus) chez un nourrisson revenu à la normale. Stratifier bas/haut risque. Ne pas se rassurer trop vite : coqueluche, RGO, infection, cause cardiaque, maltraitance.
Pleurs paroxystiques, souvent en fin de journée, < 3-4 mois, avec bon état général, croissance normale et examen rassurant. Diagnostic d'élimination ; réassurance et soutien parental.
Des accès de pâleur/pleurs avec refus évoquent une invagination (§04). Des pleurs inexpliqués avec ecchymoses, lésions incohérentes, hématome sous-dural ou hémorragies rétiniennes évoquent une maltraitance (§01) — protéger l'enfant.
La priorité absolue est d'éliminer l'arthrite septique. Ensuite, l'âge oriente : synovite après une virose, ostéochondrite entre 3 et 8 ans, épiphysiolyse à l'adolescence. Une douleur de hanche peut se projeter au genou.
Urgences infectieuses. Arthrite septique : articulation douloureuse, impotence, fièvre (critères de Kocher). Ostéomyélite : douleur osseuse focale métaphysaire, fièvre. Biologie, imagerie (échographie/IRM), hémocultures, ponction, antibiothérapie et avis chirurgical.
« Rhume de hanche » : boiterie/douleur de hanche après une virose, apyrétique ou peu fébrile, peu de critères de Kocher, évolution favorable en quelques jours. Diagnostic d'élimination (écarter l'arthrite septique) ; repos, réévaluation.
Garçon 3-8 ans : boiterie et douleur de hanche (parfois projetée au genou) progressive, apyrétique, limitation de l'abduction et de la rotation interne. Nécrose de la tête fémorale. Radiographies, avis orthopédique.
Adolescent, souvent en surpoids : douleur de hanche ou du genou, boiterie, membre en rotation externe, limitation de la rotation interne. Urgence orthopédique (risque de glissement/nécrose) : décharge, radiographies (dont profil), avis chirurgical.
Traumatisme : point osseux douloureux ; chez le nourrisson non marchant, penser à la maltraitance. Purpura rhumatoïde (vascularite à IgA) : purpura déclive des membres inférieurs + arthralgies, douleurs abdominales, atteinte rénale — surveiller tension, protéinurie et abdomen.
L'examen du nouveau-né (obligatoire avant J8) vérifie l'adaptation (Apgar) et dépiste les anomalies. Deux points structurent la surveillance : la hanche et l'ictère.
Dépistage néonatal par les manœuvres d'Ortolani (ressaut de réduction) et de Barlow (luxation provoquée). Leur sensibilité est faible et très opérateur-dépendante, et elles se négativent après 2-3 mois — relayées par la limitation d'abduction et le signe de Galeazzi12. Facteurs de risque (siège, fille, antécédent familial) ou examen douteux → échographie de hanche.
Cardiopathie congénitale : souffle, cyanose, mauvaise prise pondérale, pouls fémoraux abolis (coarctation) ; l'oxymétrie pré/post-ductale dépiste les formes critiques. Cryptorchidie : testicule non palpé — surveiller, avis chirurgical si persistance à 6 mois.
L'âge de survenue tranche. Physiologique : après 24 h, pic à J3-J5, régressif. Pathologique précoce (< 24 h, intense) : hémolyse (incompatibilité, G6PD), risque d'ictère nucléaire → bilan et photothérapie urgents. La bilirubine transcutanée est un bon outil de dépistage, à confirmer par le dosage sanguin si élevée ; l'évaluation visuelle (zones de Kramer) est peu fiable.
Au-delà de 10-15 jours : distinguer bilirubine non conjuguée (lait de mère, hypothyroïdie) et conjuguée. Un ictère à bilirubine conjuguée (selles décolorées, urines foncées) impose d'éliminer en urgence une atrésie des voies biliaires — la précocité de la chirurgie fait le pronostic.
L'examen se conduit méthodiquement, de bas en haut, en terminant par l'ORL (pour limiter les cris), sur un enfant dévêtu dans une pièce chauffée. Ce socle sémiologique suit un traité de sémiologie pédiatrique.13
La séquence du développement est la même pour tous ; c'est sa rapidité qui varie. On l'apprécie sur la posture/motricité, la préhension, le langage et la socialisation — et surtout, on guette les drapeaux rouges et toute régression.13
Le tonus évolue en sens inverse selon l'axe : hypertonie des membres et hypotonie axiale à la naissance, qui s'inversent vers 3 mois (progression céphalo-caudale : tenue de tête → assis → debout). Les réflexes archaïques disparaissent vers 4-5 mois (la marche automatique plus tôt, ~2 mois).
| Âge | Posture / motricité | Préhension / langage / social |
|---|---|---|
| 6 sem. | Tient la tête quelques instants | Sourire-réponse (électif, au visage) |
| 3 mois | Tenue de tête | Gazouillis ; suit du regard |
| 6 mois | Tient assis avec appui ; se retourne | Préhension volontaire ; rit aux éclats |
| 9 mois | Tient assis seul ; debout avec appui | Pince pouce-index ; « mama/papa » ; angoisse de l'étranger |
| 12 mois | Premiers pas ; marche autonome entre 12 et 18 mois | Premiers mots ; comprend des consignes simples |
| 18 mois | Marche bien acquise ; monte l'escalier | ~8-10 mots ; utilise la cuillère |
| 24 mois | Court ; shoote dans un ballon | Associe 2 mots ; propreté diurne en cours |
| 3 ans | Monte l'escalier en alternant | Fait des phrases, dit « je » ; propreté acquise |
Tout se lit sur les courbes du carnet de santé : c'est la dynamique (une cassure) qui compte, plus que la valeur ponctuelle. Un enfant est considéré normal entre −2 et +2 DS pour l'âge, en interprétant le poids selon la taille.13
| Âge | Taille | Poids | Périmètre crânien |
|---|---|---|---|
| Naissance | ~50 cm | ~3,5 kg | ~35 cm |
| 6 mois | ~65 cm | ~7 kg (× 2) | ~44 cm |
| 1 an | ~75 cm (+25 cm) | ~9-10 kg (≈ × 3) | ~47 cm (+12 cm/an) |
| 2 ans | ~85 cm | ~12 kg | ~49 cm |
| 4 ans | ~100 cm | ~16 kg | — |
Après 2 ans, la croissance staturale ralentit (5-6 cm/an) jusqu'à la poussée pubertaire (fille 11-13 ans, garçon 13-14 ans). La dentition de lait (20 dents) apparaît de 6 à 30 mois (incisives ~6 mois d'abord).
| Stade | Seins (fille) | Pilosité pubienne | Testicules (garçon) |
|---|---|---|---|
| 1 | Prépubère | Absente | < 2,5 cm |
| 2 | Bourgeon mammaire | Quelques poils longs | 2,5-3,2 cm ; scrotum pigmenté |
| 3 | Élargissement sein/aréole | Poils plus denses, bouclés | 3,3-4 cm ; verge s'allonge |
| 4 | Aréole en saillie | Type adulte, peu étendue | 4,1-4,5 cm |
| 5 | Sein adulte | Type adulte (faces internes cuisses) | > 4,5 cm |
Les signes dont la valeur est chiffrée par la littérature. Les scores et gestes descriptifs (Apgar, Silverman, réflexes archaïques, repères du développement, Tanner) sont détaillés dans le parcours (§00) et les sections dédiées.
Un LR+ > 10 ou un LR− < 0,1 déplace fortement la probabilité ; entre 0,5 et 2, le signe ne change presque rien. « — » = valeur non fournie par la source (rien n'est inventé).
| Signe (cible) | Se | Sp | LR+ | LR− | Source |
|---|---|---|---|---|---|
| Déshydratation ≥ 5 % | |||||
| Recoloration capillaire > 2 s | — | — | 4,1 | — | Steiner 20049 |
| Pli cutané persistant | — | — | 2,5 | — | Steiner 20049 |
| Respiration anormale (hyperpnée) | — | — | 2,0 | — | Steiner 20049 |
| Pneumonie (radiologique) | |||||
| Hypoxie (SpO₂ ≤ 96 %) | 0,64 | 0,77 | 2,8 | 0,47 | Shah 20176 |
| Polypnée (> 40/min) | 0,79 | 0,51 | 1,5 | — | Shah 20176 |
| Signes de lutte (geignement, BAN, tirage) | — | — | 2,1 | — | Shah 20176 |
| Otite moyenne aiguë (otoscopie) | |||||
| Tympan bombé | — | — | 51 | — | Rothman 20034 |
| Tympan opaque / trouble | — | — | 34 | — | Rothman 20034 |
| Tympan immobile (pneumatique) | — | — | 31 | — | Rothman 20034 |
| Couleur normale du tympan | — | — | — | 0,2 | Rothman 20034 |
| Autres | |||||
| TDR angine (streptocoque A) | 0,86 | 0,95 | 18,6 | 0,15 | Cohen 20165 |
| Bandelette : leuco. OU nitrites (IU) | 0,88 | 0,79 | 4,2 | 0,15 | Williams 20107 |
| Bandelette : nitrites seuls (IU) | 0,49 | 0,98 | 24,5 | 0,52 | Williams 20107 |
| Appendicite : défense / rebond | — | — | 3,0 | 0,28 | Bundy 200711 |
| Appendicite : PNN ≤ 6750/mm³ | — | — | — | 0,06 | Bundy 200711 |
Ce que la sémiologie NE tranche pas. Il n'y a pas de score diagnostique validé pour la bronchiolite ; les signes méningés sont peu sensibles chez le nourrisson ; Ortolani/Barlow sont opérateur-dépendants ; l'évaluation visuelle de l'ictère est peu fiable. Dans ces situations, le contexte, la surveillance et l'examen complémentaire priment.
Deux outils d'aide, calculés localement dans le navigateur. Ils orientent et ne remplacent pas le jugement clinique ni la surveillance.
La probabilité de Kocher suppose une boiterie fébrile de hanche ; en cas de doute (≥ 2 critères), échographie et avis chirurgical — l'arthrite septique est une urgence. La CRP (Caird) affine encore l'estimation.
Derrière chaque nom, une observation fondatrice. Par ordre alphabétique ; « L'article » renvoie à la source primaire.
Cotation simple de l'adaptation du nouveau-né (fréquence cardiaque, respiration, tonus, réactivité, couleur) à 1, 5 et 10 minutes. Virginia Apgar, pionnière de l'anesthésie obstétricale, l'a proposée pour standardiser l'évaluation à la naissance.
L'article : Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32(4):260-267.
Complément de la manœuvre d'Ortolani : recherche une hanche luxable (luxation provoquée par adduction et pression postérieure), là où Ortolani réduit une hanche luxée. Ensemble, elles dépistent la dysplasie de hanche à la naissance.
L'article : Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1962;44:292-301.
Pour se relever du sol, l'enfant « grimpe le long de ses cuisses » avec les mains — témoin d'un déficit des muscles proximaux (ceinture pelvienne). Décrit dans la « paralysie musculaire pseudo-hypertrophique » (dystrophie de Duchenne).
L'article : Gowers WR. Pseudo-hypertrophic muscular paralysis. Londres : Churchill ; 1879.
Méthode de dépistage néonatal de la phénylcétonurie sur goutte de sang séché (papier buvard), à l'origine du dépistage systématique élargi aujourd'hui à plusieurs maladies.
L'article : Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics. 1963;32:338-343.
Règle de prédiction distinguant l'arthrite septique de hanche de la synovite aiguë transitoire à partir de 4 critères (fièvre, non-appui, VS, GB). Un outil devenu classique de la boiterie fébrile de l'enfant.
L'article : Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(12):1662-1670.
Petites taches blanc-bleuté sur fond rouge de la muqueuse jugale (en regard des molaires), pathognomoniques de la rougeole et précédant l'éruption — permettant un diagnostic précoce.
L'article : Koplik H. The diagnosis of the invasion of measles from a study of the exanthema as it appears on the buccal mucous membrane. Arch Pediatr. 1896;13:918-922.
Ostéochondrite primitive de hanche (nécrose idiopathique de la tête fémorale) du garçon de 3-8 ans, décrite la même année par un Américain (Legg), un Français (Calvé) et un Allemand (Perthes).
L'article : Legg AT. An obscure affection of the hip joint. Boston Med Surg J. 1910;162:202-204.
Réflexe archaïque : à un stimulus brusque (lâcher de la tête), le nouveau-né écarte puis referme les bras (embrassement), avec un cri. Présent à terme, il disparaît vers 4-5 mois.
L'article : Moro E. Das erste Trimenon. Münch Med Wochenschr. 1918;65:1147-1150.
Recherche du ressaut de réduction d'une hanche luxée par abduction douce, hanches et genoux fléchis. Le geste fondateur du dépistage clinique de la luxation congénitale de hanche.
L'article : Ortolani M. Un segno poco noto e sua importanza per la diagnosi precoce di prelussazione congenita dell'anca. Pediatria (Napoli). 1937;45:129-136.
Vascularite à IgA de l'enfant : purpura vasculaire déclive, arthralgies, douleurs abdominales, atteinte rénale. Schönlein a relié purpura et arthralgies, Henoch y a ajouté les atteintes digestive et rénale.
L'article : Henoch E. Über eine eigenthümliche Form von Purpura. Berl Klin Wochenschr. 1874;11:641-643.
Score de détresse respiratoire du nouveau-né (tirage, geignement, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, entonnoir xiphoïdien, /10), issu d'un essai clinique contrôlé chez le prématuré.
L'article : Silverman WA, Andersen DH. A controlled clinical trial of effects of water mist on obstructive respiratory signs… among premature infants. Pediatrics. 1956;17(1):1-10.
Cotation en 5 stades du développement pubertaire (seins, pilosité, organes génitaux), fondée sur l'étude longitudinale de la séquence pubertaire chez la fille (1969) et le garçon (1970).
L'article : Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969;44(235):291-303 (garçons : 1970;45(239):13-23).
Des signes fins tombés en désuétude mais encore justes — et des pratiques qu'on a eu raison d'abandonner, dont l'histoire est instructive.
Méthode. Le socle sémiologique (examen par âge, réflexes archaïques, développement, croissance, Tanner) suit un traité de sémiologie pédiatrique13. Les valeurs diagnostiques (Se/Sp/LR) proviennent de la série JAMA — The Rational Clinical Examination (« Does this child have… ») et de méta-analyses, citées à leur seuil et vérifiées sur PubMed. Périmètre = sémiologie et repérage en soins premiers ; la thérapeutique n'est qu'effleurée.
Réserves honnêtes. (1) Chez le nourrisson, la sémiologie est peu fiable pour écarter une infection sévère (d'où le bilan avant 3 mois). (2) Plusieurs situations n'ont pas de signe décisif : bronchiolite (pas de score diagnostique validé), signes méningés peu sensibles chez le nourrisson, Ortolani/Barlow opérateur-dépendants, évaluation visuelle de l'ictère peu fiable. (3) Le traité de sémiologie sert de cadre, mais ses calendriers vaccinaux et certains seuils sont datés et n'ont pas été repris (§15) — se référer aux recommandations en vigueur. Aucune donnée n'a été inventée : « — » signale une valeur non fournie par la source ; les sources primaires des éponymes figurent dans chaque carte (§14).