Sémiologie ORL — du motif au diagnostic : oreille, nez, gorge, cou & ATM (SemioClic)

00 — AIGUILLAGE

Du motif au diagnostic, pas à pas

Répondez aux questions : à chaque étape, le parcours indique le test à faire en priorité, puis où aller selon qu'il est positif ou négatif, jusqu'au diagnostic. Cliquez sur le nom d'un test (pastille 🔍) pour afficher sa technique et sa valeur dans le panneau de droite.

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DODDO — le réflexe cancer ORL. Chez un patient tabac-alcool, tout signe qui traîne doit faire chercher un cancer des voies aéro-digestives supérieures : Dysphagie, Odynophagie, Dyspnée, Dysphonie (> 3 semaines), Otalgie réflexe (à tympan normal) → examen ORL complet + nasofibroscopie. Renvois : vertige central, diplopie, paralysie faciale → fiche Neurologie ; dyspnée basse (asthme, BPCO) → fiche Pulmonaire ; nodule thyroïdien → endocrinologie.

01 — SIGNES D'ALARME & URGENCES

Les urgences ORL

Ces tableaux imposent l'ORL en urgence ou le 15.

Dyspnée laryngée 15

Reconnaître: Bradypnée inspiratoire + cornage/stridor + tirage (obstacle haut).
Agir: Position assise, oxygène, ORL/réanimation. Épiglottite de l'enfant : ne pas allonger, ne pas examiner à l'abaisse-langue.

Épistaxis grave ORL

Reconnaître: Abondante, bilatérale, répétée, terrain à risque (anticoagulant, HTA), ne cède pas à la compression.
Agir: Compression 10 min tête penchée en avant, méchage, avis ORL ; peut révéler un cancer du cavum.

Phlegmon péri-amygdalien drainage

Reconnaître: Angine + trismus + voix de canard + luette déviée + fièvre.
Agir: Drainage/ponction + antibiotiques, avis ORL.

Surdité brusque & otite compliquée urgence

Reconnaître: Surdité de perception unilatérale brutale ; ou otite + mastoïdite / paralysie faciale / méningisme.
Agir: ORL en urgence (corticothérapie précoce ; imagerie, ATB IV pour l'otite compliquée).

02 — LES GRANDS SYNDROMES

Le raisonnement par syndrome

Deux réflexes structurent l'ORL : l'acoumétrie sépare transmission et perception ; le DODDO traque le cancer des voies aéro-digestives supérieures chez le tabac-alcool.¹

Audition — transmission vs perception (Weber & Rinne)

Mnémo : « **TWA** » = Transmission → Weber du côté Atteint. Le Rinne ne distingue pas normal de perception (compléter par le Weber et l'audiométrie). Une surdité de perception unilatérale asymétrique → IRM (neurinome) ; brutale → urgence (surdité brusque).
Test	Normal	TRANSMISSION	PERCEPTION
Weber (vertex)	Non latéralisé	Du côté SOURD (atteint)	Du côté SAIN
Rinne (mastoïde/conduit)	Positif (CA > CO)	Négatif (CO > CA)	Positif (CA > CO)
Siège	—	Oreille externe / moyenne	Cochlée / nerf VIII
Causes	—	Bouchon, OMA, OSM, perforation, otospongiose	Presbyacousie, trauma sonore, Ménière, neurinome, ototoxiques

DODDO — le réflexe cancer ORL (tabac-alcool)

Chez un tabac-alcool, un seul de ces signes traînant impose l'examen ORL complet + **nasofibroscopie**. Une **adénopathie cervicale chronique dure et fixée** = métastase ganglionnaire ORL jusqu'à preuve du contraire.
Signe	À ne pas banaliser
Dysphagie	Gêne haute persistante → tumeur oro/hypopharynx
Odynophagie	Douleur à avaler, unilatérale traînante
Dyspnée	Laryngée (obstacle)
Dysphonie	> 3 semaines → laryngoscopie systématique
Otalgie réflexe	À tympan normal → chercher ailleurs (VADS)

Otalgie — directe vs réfléchie

« Otalgie + tympan normal = chercher ailleurs. » Chez le tabac-alcool, otalgie réflexe = signe d'appel de cancer ORL (DODDO).
Otalgie DIRECTE	Otalgie RÉFLÉCHIE (tympan normal)
Otoscopie anormale	Otoscopie normale → chercher ailleurs
Otite externe (douleur à la traction du pavillon)	Dent de sagesse, pathologie dentaire
OMA (tympan rouge/bombé)	ATM (craquements, douleur préauriculaire)
Zona auriculaire (Ramsay Hunt), furoncle	Amygdale/oropharynx, rachis cervical, névralgie (V, IX)

03 — OTOSCOPIE : LIRE LE TYMPAN

Reconnaître un tympan, normal ou pathologique

Technique : tirer le pavillon en haut et en arrière (chez l'adulte) pour redresser le conduit², introduire le plus gros spéculum adapté, examiner le conduit puis le tympan. Repères du tympan normal : gris perle, translucide, brillant, triangle lumineux (quadrant antéro-inférieur) et relief du manche du marteau.

Ne pas conclure sur le tympan tant qu'un bouchon le masque. Perforation + otorrhée fétide + squames = cholestéatome → ORL. Ne jamais faire de lavage d'oreille sur un tympan perforé.
Aspect otoscopique	Diagnostic	Indices associés
Gris perle, translucide, triangle lumineux, relief du marteau	Normal	—
Masse brun-jaune masquant le tympan	Bouchon de cérumen	Indolore, hypoacousie réversible
Conduit rouge, œdématié ± sécrétions	Otite externe	Douleur à la traction du pavillon
Tympan rouge puis bombé, reliefs effacés	OMA	Fièvre, enfant ; traction indolore
Tympan mat, rétracté, ambré, niveau/bulles	Otite séromuqueuse	Indolore ; adulte unilatéral → cavum
Solution de continuité du tympan	Perforation	Sèche (séquelle) ou otorrhée (active)
Poche de rétraction + squames, otorrhée fétide	Cholestéatome	Danger : osselets, VII, endocrânien

Bien faire l'otoscopie. Le conduit a deux parties (1/3 externe fibro-cartilagineux, 2/3 internes osseux) ; nettoyer le cérumen (curette mousse, jamais de coton-tige) car il masque le tympan — le bouchon de cérumen est fait pour plus de moitié de squames. Étudier la mobilité tympanique à l'otoscope pneumatique (spéculum de Siegle) apporte des renseignements essentiels, notamment dans l'otite séromuqueuse et les myringites chroniques. Chez le nourrisson, le conduit est fragile (risque de saignement) et le tympan très oblique.²

04 — L'EXAMEN ORL PAS À PAS

Un ordre pour ne rien oublier

Interrogatoire — motif (oreille, audition, nez, gorge, cou, mâchoire), durée, fièvre, terrain (tabac-alcool → DODDO), médicaments (ototoxiques, anticoagulants).
Oreille — otoscopie (conduit + tympan) ; traction du pavillon ; devant une baisse d'audition, acoumétrie (Weber + Rinne) puis audiométrie.
Nez — rhinoscopie antérieure (cornets, cloison, polypes), perméabilité narine par narine ; nasofibroscopie (obstruction unilatérale, épistaxis récidivante, cavum).
Gorge — examen à l'abaisse-langue (amygdales, voile, luette, paroi pharyngée, canal de Sténon), articulé dentaire, plancher buccal ; ne pas l'abaisse-langue si épiglottite suspectée.
Larynx — laryngoscopie indirecte (miroir) ou nasofibroscopie : aspect et surtout mobilité des cordes vocales (dysphonie chronique = obligatoire).
Cou — palpation des aires ganglionnaires, de la thyroïde (déglutition), des glandes salivaires ; palpation bimanuelle du plancher (lithiase).
ATM & face — mesure de l'ouverture buccale (normale 50-60 mm ; dépistage rapide : 2-3 doigts entre les incisives), latéralité 10-12 mm, protrusion 8-12 mm ; palpation de l'ATM et des masséters (craquements, douleur préauriculaire), une déviation du menton vers le côté atteint à l'ouverture signant une ATM moins mobile ; points sinusiens ; paires crâniennes (VII, mobilité du voile).³

05 — CATALOGUE DES SIGNES

Chaque signe : technique & valeur

Comment chercher chaque signe, ce qu'il teste, ce qu'il vaut.

Acoumétrie : tests de Weber & Rinne

Réalisation: Weber : diapason (256 Hz) sur le vertex → où le son est-il perçu ? Rinne : diapason sur la mastoïde (osseux) puis devant le conduit (aérien) → comparer.
Positif si: Weber latéralisé (côté sourd = transmission ; côté sain = perception). Rinne négatif (CO > CA) = transmission.
Teste: Le type de surdité (transmission vs perception).
Valeur: Duo fondamental de l'audition clinique ; confirmé par l'audiométrie.

Otoscopie & traction du pavillon

Réalisation: Pavillon tiré en haut/arrière, spéculum adapté ; tirer le pavillon / appuyer sur le tragus.
Positif si: Tympan pathologique (voir §03) ; douleur à la traction = oreille externe.
Teste: Le conduit et le tympan ; l'atteinte externe.
Valeur: Distingue otalgie directe (otoscopie anormale) et réfléchie (tympan normal).

Examen à l'abaisse-langue & score de Mac Isaac

Réalisation: Abaisser la langue, examiner l'oropharynx ; coter l'angine (fièvre, absence de toux, adénopathies, exsudat, âge).
Positif si: Amygdales inflammatoires, fausses membranes, luette déviée (phlegmon) ; score orientant vers le streptocoque A.
Teste: L'oropharynx ; l'origine d'une angine.
Valeur: Score bas = virale (pas d'ATB) ; sinon streptotest. Ne pas faire si épiglottite.

Laryngoscopie indirecte / nasofibroscopie

Réalisation: Miroir laryngé (langue tirée) ou nasofibroscope souple.
Positif si: Lésion muqueuse (tumeur, laryngite) ; surtout corde immobile.
Teste: L'aspect et la mobilité des cordes vocales.
Valeur: Obligatoire devant une dysphonie chronique : corde immobile = alarme (cancer, paralysie).

Palpation cervicale & du plancher buccal

Réalisation: Palper les aires ganglionnaires et la thyroïde (déglutition) ; palpation bimanuelle du plancher (canal de Wharton).
Positif si: Adénopathie (dure/fixée = suspecte) ; masse thyroïdienne ; calcul palpable.
Teste: Adénopathies, thyroïde, lithiase salivaire.
Valeur: Adénopathie dure, fixée, chronique = métastase ORL jpdc.

Ouverture buccale & palpation de l'ATM

Réalisation: Mesurer l'écartement inter-incisif ; palper l'ATM (en avant du tragus) à l'ouverture/fermeture ; palper les masséters.
Positif si: Limitation, déviation, craquement/ressaut, douleur préauriculaire ; contracture (trismus).
Teste: L'articulation temporomandibulaire.
Valeur: Dysfonction de l'ATM = cause fréquente d'otalgie à tympan normal ; contracture invincible = trismus (chercher une cause infectieuse). Les bruits articulaires (déclic, crépitations) existent chez ~35 % des sujets asymptomatiques : pathologiques surtout s'ils reproduisent la douleur (lésion du disque) ; la cause la plus fréquente reste myofaciale (bruxisme, stress).³⁴

06 — RÉCAPITULATIF

Les repères en un coup d'œil

Les valeurs Se/Sp chiffrées des signes ORL sont peu établies (examen orientant, confirmé par otoscopie/audiométrie/nasofibroscopie) — à compléter lors de la reprise EMC/UpToDate.
Situation	Le réflexe
Audition
Weber côté sourd + Rinne négatif	Surdité de transmission (otoscopie !)
Weber côté sain + Rinne positif	Surdité de perception (audiométrie, IRM si asymétrique)
Baisse d'audition unilatérale brutale	Surdité brusque = urgence
Signes qui alertent
Tabac-alcool + DODDO (dont dysphonie > 3 sem.)	Cancer ORL → nasofibroscopie
Otalgie à tympan normal	Chercher ailleurs (dents, ATM, gorge, rachis)
Otorrhée fétide chronique + poche/squames	Cholestéatome → ORL
Adénopathie chronique dure fixée	Métastase ganglionnaire ORL
Bradypnée inspiratoire + cornage + tirage	Dyspnée laryngée = urgence

07 — ÉPONYMES

Les noms derrière les signes

Mini-biographies. Dates issues de connaissances générales et marquées « à vérifier ». Plusieurs éponymes (Kiesselbach, Politzer, Trotter, Ramsay Hunt) sont classiques mais absents de la source de travail — signalés « hors source ».

Ernst Heinrich Weber — test de Weber

Physiologiste allemand · 1795–1878 (à vérifier)

Pionnier de la physiologie sensorielle (loi de Weber-Fechner).

Le test : diapason sur le vertex ; latéralisation du côté sourd = transmission, du côté sain = perception.

Réf. : Weber EH, travaux sur l'audition, XIXe s. (à vérifier).

Heinrich Adolf Rinne — test de Rinne

Otologiste allemand · 1819–1868 (à vérifier)

Décrit la comparaison des conductions aérienne et osseuse.

Le test : Rinne positif (CA > CO) = normal/perception ; négatif (CO > CA) = transmission.

Réf. : Rinne HA, ~1855 (à vérifier).

Wilhelm Kiesselbach — tache vasculaire (hors source)

ORL allemand · 1839–1902 (à vérifier)

Aire aussi appelée « plexus de Little » (James Little).

Le repère : zone antéro-inférieure de la cloison, anastomose vasculaire = site n°1 de l'épistaxis antérieure bénigne.

Réf. : Kiesselbach W, 1884 (à vérifier — hors source).

Adam Politzer — manœuvre de Politzer (hors source)

Otologiste autrichien · 1835–1920 (à vérifier)

Fondateur de l'otologie viennoise.

La manœuvre : insufflation d'air dans la trompe d'Eustache (poire nasale + déglutition) pour tester/rétablir la perméabilité tubaire.

Réf. : Politzer A, XIXe s. (à vérifier — hors source).

Hermann Frenzel — lunettes de Frenzel

ORL allemand (dates à vérifier)

Cité dans la source pour l'examen du nystagmus.

Les lunettes : verres grossissants éclairés empêchant la fixation du regard → démasquent le nystagmus vestibulaire.

Réf. : Frenzel H (à vérifier).

Wilfred Trotter — syndrome de Trotter (hors source)

Chirurgien britannique · 1872–1939 (à vérifier)

Neurochirurgien de renom.

Le syndrome : triade du cancer du cavum — otalgie/hypoacousie unilatérale (dysfonction tubaire) + névralgie du V3 + immobilité du voile.

Réf. : Trotter W, ~1911 (à vérifier — hors source).

James Ramsay Hunt — zona auriculaire (Ramsay Hunt) (hors source)

Neurologue américain · 1872–1937 (à vérifier)

Éponyme du zona du ganglion géniculé.

Le syndrome : zona du VII bis — vésicules de la conque/du conduit + otalgie + paralysie faciale périphérique ± atteinte cochléo-vestibulaire.

Réf. : Hunt JR, 1907 (à vérifier — hors source).

Wharton & Sténon — canaux salivaires

Thomas Wharton (anglais, 1614–1673) & Niels Stensen/Sténon (danois, 1638–1686) (à vérifier)

Anatomistes des glandes salivaires.

Les canaux : Wharton = canal de la glande submandibulaire (plancher buccal, siège des lithiases) ; Sténon = canal de la parotide (face interne de la joue).

Réf. : Wharton T, 1656 ; Stensen N, 1660 (à vérifier).

08 — SIGNES ABANDONNÉS

Ce que la sémiologie a laissé de côté

Des épreuves autrefois enseignées, aujourd'hui délaissées — et pourquoi.

Épreuve de Schwabach supplantée

Description: Comparer la durée de perception osseuse du diapason entre le patient et l'examinateur (supposé normo-entendant).
Pourquoi supplantée: Dépend de l'audition de l'examinateur, peu reproductible ; l'audiométrie tonale a pris le relais. Weber et Rinne suffisent au débrouillage.

Épreuve de Gellé désuète

Description: Variation de la perception osseuse en faisant varier la pression du conduit (poire) — recherche d'une ankylose de l'étrier (otospongiose).
Pourquoi désuète: Remplacée par la tympanométrie/impédancemétrie et l'audiométrie. Intérêt historique.

Manœuvre de Politzer à visée diagnostique recadrée

Description: Insufflation tubaire pour « tester » la perméabilité de la trompe et l'audition.
Pourquoi recadrée: Comme test diagnostique, remplacée par la tympanométrie (mesure objective de la compliance et de la pression rétrotympanique) ; garde un usage thérapeutique/rééducatif (auto-insufflation) dans l'OSM.

09 — SOURCES

Sources & méthode

Socle d'après un traité de sémiologie ORL/stomatologique¹ (solide sur l'acoumétrie Weber/Rinne, le larynx, le syndrome salivaire et l'oropharynx). La sémiologie de l'oreille (anatomie du conduit, technique, mobilité tympanique, bouchon de cérumen) est désormais sourcée sur un ouvrage dédié², et celle de l'articulation temporomandibulaire (amplitudes normales, palpation, bruits articulaires) sur un traité d'examen musculosquelettique³ complété d'une revue de référence⁴. Restent classiques mais absents de ces sources certains éléments (épiglottite, éponymes Kiesselbach/Politzer/Trotter/Ramsay Hunt), signalés « hors source » dans les nœuds ; vertige central, paralysie faciale et diplopie recoupent la fiche Neurologie. Conformément à l'usage, ni EMC ni UpToDate ne sont cités.

Traité de sémiologie ORL & stomatologique. Chapitre « Examen ORL » (source OCR de travail). Acoumétrie (Weber, Rinne), audition, otalgie directe/réfléchie, DODDO, dysphonie/mobilité des cordes, dyspnée laryngée, syndrome salivaire, examen à l'abaisse-langue, laryngoscopie, lunettes de Frenzel.
Legent F, Malard O. L'otoscopie en pratique clinique. Collection ORL. Elsevier Masson; 2015. Otoscopie : anatomie du conduit (1/3 fibro-cartilagineux, 2/3 osseux), traction du pavillon, mobilité tympanique (otoscope pneumatique/Siegle), bouchon de cérumen, tympan normal et pathologique, précautions du nourrisson.
Coustet B, Renaud C. L'examen musculosquelettique, chapitre « Examen de l'articulation temporo-mandibulaire ». ATM : amplitudes normales (ouverture 50-60 mm, latéralité 10-12 mm, protrusion 8-12 mm), inspection, palpation, bruits articulaires (~35 % d'asymptomatiques), douleurs myofaciales vs dérangement interne.
Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693-2705. PMID:19092154Revue de référence : les douleurs myofaciales sont la cause la plus fréquente ; prise en charge conservatrice ; imagerie mal corrélée aux symptômes.