Une sémiologie transversale organisée par signe dominant : adénopathies, grosse rate, fièvre, pâleur, purpura, érythrose, altération de l'état général. L'hématologie raisonne sur 4 syndromes — tumoral, anémique, infectieux, hémorragique ; l'infectiologie ajoute la fièvre, les portes d'entrée et le voyage ; l'oncologie, les signes d'alarme. Peu de signes ont une valeur chiffrée validée : la fiche le dit et met en avant les urgences (adénopathie sus-claviculaire, fièvre + neutropénie, purpura fébrile, paludisme, leucémie aiguë).
Répondez aux questions : à chaque étape, le parcours propose le geste à faire, puis où aller selon le résultat. Cliquez sur le nom d'un signe (pastille 🔍) pour sa technique et sa valeur. Réflexe : penser d'emblée aux urgences (neutropénie fébrile, purpura fulminans, paludisme, leucémie aiguë, adénopathie maligne).
L'honnêteté de ces domaines. Presque aucun signe physique n'a de valeur diagnostique chiffrée validée. Les exceptions : la pâleur (oriente l'anémie) et la palpation de la rate (spécifique mais peu sensible). Ici, ce sont l'histoire, la topographie et la biologie (NFS, hémocultures, frottis) qui tranchent — la clinique aiguille.
Huit situations où le pronostic vital se joue sur la précocité.
Adénopathie = lymphonœud > 1 cm. La topographie et les caractères orientent, mais ne prouvent pas : le diagnostic d'une adénopathie suspecte est histologique (biopsie).
Dure, fixée, irrégulière, compressive, évolutive ; Troisier = cancer profond. Biopsie, bilan d'extension.
Adénopathies fermes, élastiques, mobiles, indolores ± polyadénopathie/splénomégalie + signes B (fièvre, amaigrissement > 10 %, sueurs nocturnes). Diagnostic histologique (biopsie chirurgicale, pas cytoponction seule).
Bactérienne régionale (douloureuse, inflammatoire + porte d'entrée). Polyadénopathie virale : syndrome mononucléosique (MNI/EBV, CMV, toxoplasmose), primo-infection VIH (proposer la sérologie devant une polyadénopathie fébrile à risque).
Cervicale, froide, chronique, fistulisante, sur terrain à risque ; différentiel : sarcoïdose (adénopathie sus-épitrochléenne, médiastinale). IDR/IGRA, prélèvement.
Toute pointe de rate palpable est pathologique. L'examen est spécifique mais peu sensible (~30 %) : l'échographie confirme.1
Septicémie (endocardite d'Osler), MNI, paludisme, kala-azar, typhoïde, tuberculose. Rate souvent modérée. Risque de rupture.
LMC (hyperleucocytose > 100 000, myélémie, chromosome Philadelphie), myélofibrose. Rate jusqu'à la fosse iliaque.
Rate + adénopathies : LLC, lymphomes/Hodgkin, leucémie. Hypertension portale : cirrhose (le plus souvent), thrombose porte, insuffisance cardiaque droite ; ± hypersplénisme (cytopénies).
Anémie régénérative + ictère (bilirubine libre) + splénomégalie ; test de Coombs (auto-immun vs non), causes corpusculaires (sphérocytose, drépanocytose, G6PD) ou acquises (paludisme).
La courbe oriente, la porte d'entrée se cherche, les hémocultures affirment. Trois urgences : neutropénie fébrile, choc septique, purpura fébrile.
Fièvre + frissons + splénomégalie. Chercher la porte d'entrée (cutanée → staphylocoque ; digestive/urinaire → Gram négatif, risque de choc ; dentaire/ORL/cardiaque → streptocoque, endocardite). Hémocultures répétées aux pics avant antibiotique.
Deux urgences vitales (§01) : le choc (marbrures, hypotension, oligurie) et la neutropénie fébrile (PNN < 500 → antibiothérapie immédiate).
Fièvre + purpura extensif/nécrotique : antibiotique immédiat, SAMU (§01).
> 3 semaines sans cause : infections (endocardite, tuberculose, abcès profond), néoplasies (lymphome, cancer du rein), maladies inflammatoires (Horton du sujet âgé, lupus, Still).
Le réflexe fondateur : toute fièvre au retour = paludisme jusqu'à preuve du contraire (frottis + goutte épaisse en urgence). Préciser pays, dates, prophylaxie, bains, alimentation, contage.
Fièvre (± accès tierce/quarte), frissons, splénomégalie, anémie ; accès pernicieux à P. falciparum (urgence vitale). Frottis + goutte épaisse (§01).
Typhoïde : fièvre en plateau, diarrhée, splénomégalie, pouls dissocié. Diarrhée : cholériforme (turista, choléra → déshydratation) vs dysentérique (shigelles, amibiase → selles glairo-sanglantes). Toujours éliminer un paludisme.
Fièvre + hépatosplénomégalie + signes allergiques + hyperéosinophilie = bilharziose, trichinose, distomatose, amibiase hépatique. Expression cutanée : prurit (gale, onchocercose), « bouton d'Orient » (leishmaniose), larva migrans, loase (œdème fugace).
Anémie = Hb < 13 g/dL (homme) / < 12 (femme ; < 11 si enceinte). Le syndrome (pâleur, asthénie, dyspnée d'effort, souffle systolique fonctionnel) reflète la tolérance ; le VGM et les réticulocytes classent.
Fer bas, ferritine basse. Koïlonychie, glossite, perlèche, dysphagie (Plummer-Vinson). ⚠️ Chez l'homme/la femme ménopausée → chercher un saignement digestif (endoscopies) ; femme réglée → ménorragies.
B12 (Biermer, auto-immun) : glossite de Hunter, signes neurologiques (sclérose combinée) — à ne pas méconnaître. Folates (alcool, dénutrition, grossesse). Substitution.
Régénérative (réticulocytes ↑) + ictère + splénomégalie = hémolyse (Coombs). Arégénérative + autres lignées basses = insuffisance médullaire/pancytopénie (myélogramme). Inflammatoire : fer bas mais ferritine normale/haute (la ferritine tranche).
Hémostase primaire (plaquettes → purpura, muqueuses) vs secondaire (coagulation → hématomes profonds, hémarthroses). Le purpura ne s'efface pas à la vitropression.
Purpura pétéchial plan + saignements muqueux. Plaquettes < 150 G/L ; syndrome hémorragique < 40-50 G/L ; risque viscéral < 10-20 G/L. Central (myélogramme) ou périphérique (immunologique, viral/VIH, médicaments, lupus, CIVD).
Hématomes profonds, hémarthroses. Héréditaire (hémophilie, Willebrand) ou acquis (AVK/héparine, insuffisance hépatique, CIVD : sepsis/obstétrical, saignements diffus). TP, TCA, fibrinogène.
Infiltré, déclive, polymorphe ; plaquettes normales. Fragilité vasculaire (âge, corticoïdes) ou vascularite (purpura rhumatoïde, ANCA) avec atteintes articulaire/rénale/digestive.
Deux urgences (§01) : purpura fébrile extensif (méningococcémie) et leucémie aiguë (cytopénies + blastes).
La polyglobulie se lit sur la peau (érythrose, prurit à l'eau) ; le syndrome tumoral, sur les signes « B » et l'altération de l'état général.
Vaquez (primitive) : érythrose + splénomégalie + prurit à l'eau + hyperviscosité, mutation JAK2, risque thrombotique. Secondaire : hypoxie (BPCO, altitude, tabac) ou tumeur à EPO (cancer du rein). Fausse : hémoconcentration (déshydratation).
Signes B + adénopathies (lymphome, diagnostic histologique). Sujet âgé + hyperlymphocytose + polyadénopathie = LLC (souvent surveillance).
Sujet > 60 ans : « CRAB » (hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, atteinte Osseuse), VS très élevée, pic monoclonal. ⚠️ Douleurs osseuses ≠ arthrose.
AEG inexpliquée, adénopathie de Troisier, signe d'appel d'organe : chercher un cancer (ORL/œsophage/poumon chez le tabac-alcool). Ne pas rassurer sans avoir cherché.
Un examen complet mais orienté, toujours comparatif.
Rappel de valeur. La clinique aiguille mais tranche rarement seule ; NFS, hémocultures, frottis et imagerie confirment. Seules la pâleur et la palpation de la rate ont une valeur chiffrée (modeste).13
Comment chercher chaque signe et ce qu'il vaut. Détail complet dans le panneau de l'aiguillage (§00).
« — » = valeur non validée (rien n'est inventé). Dans ces domaines, la biologie est l'examen de référence ; l'examen clinique aiguille.
| Signe (cible) | LR+ | LR− | Statut | Source |
|---|---|---|---|---|
| Anémie | ||||
| Pâleur conjonctivale franche | ~4,5 | — | oriente | Sheth 19973 |
| Pâleur de la langue (anémie sévère) | ~9,9 | ~0 | meilleur site | Kalantri 20104 |
| Splénomégalie | ||||
| Palpation de la rate | élevé | ~0,5 | spécifique, peu sensible | Grover 19931 |
| Sepsis (pronostic) | ||||
| qSOFA (mortalité, pas diagnostic) | — | — | pronostique | Seymour 20162 |
Méthode. Le socle sémiologique (syndromes hématologiques, adénopathies et groupes ganglionnaires cervicaux, splénomégalie, examen infectiologique, portes d'entrée, fièvre au retour de voyage) suit des traités de sémiologie clinique par appareils (examen hématologique et lymphatique ; infectiologie). Les valeurs diagnostiques (Se/Sp/LR) proviennent de la série JAMA Rational Clinical Examination et d'études de validation, vérifiées sur PubMed. Conformément à l'usage, ni EMC ni UpToDate ne sont cités. Les conduites à tenir d'urgence (purpura fulminans, neutropénie fébrile, paludisme d'importation) suivent les recommandations françaises en vigueur (Société de pathologie infectieuse de langue française, SPILF).
Réserves honnêtes. (1) La sémiologie de ces domaines est essentiellement descriptive : très peu de signes physiques ont une valeur diagnostique chiffrée. (2) Les seuls LR affichés sont ceux de la pâleur (concordance inter-observateur médiocre) et, en direction, de la palpation de la rate (Grover 1993 — décimales non re-vérifiées, données en ordre de grandeur ; l'examen est spécifique mais peu sensible, ~30 % dans les traités). (3) Le qSOFA est un outil pronostique, jamais un test diagnostique d'infection. Le diagnostic repose sur la biologie (NFS, frottis, hémocultures, sérologies).