Sémiologie gériatrique — syndromes du sujet âgé (SemioClic)

01 — DRAPEAUX & PRÉSENTATION ATYPIQUE

Ce qui doit faire chercher une maladie aiguë

La sémiologie du sujet âgé est trompeuse : les signes classiques manquent, et un syndrome gériatrique tient lieu de symptôme. Ces situations imposent de chercher (et traiter) la cause sans la mettre sur le compte du vieillissement.

Présentation atypique — les pièges à connaître. Un infarctus sans douleur, une pneumopathie sans fièvre ni toux, une infection urinaire révélée par une chute ou une confusion, une rétention aiguë ou un fécalome se manifestant par une agitation. L'absence de fièvre et d'hyperleucocytose n'élimine rien.

Syndrome confusionnel (delirium) cause à traiter

Reconnaître: Début aigu et fluctuant, trouble de l'attention ; forme hypoactive trompeuse (prise pour de l'apathie).
Agir: CAM ; chercher systématiquement le facteur déclenchant (fécalome, rétention, infection, médicament, douleur, métabolique).²

Chute grave / syndrome post-chute urgence

Reconnaître: Station au sol prolongée (rhabdomyolyse, hypothermie), fracture, TC sous anticoagulant ; ou sidération avec rétropulsion et phobie de la verticalisation.
Agir: Doser les CPK si station au sol ; imagerie cérébrale au moindre doute ; rééducation précoce pour éviter la grabatisation.

Syndrome de glissement vital

Reconnaître: Refus global de vivre et de s'alimenter après un facteur déclenchant, repli, clinophilie ; risque suicidaire élevé (surtout homme âgé).
Agir: Urgence gériatrique/psychiatrique ; évaluer explicitement le risque suicidaire.

Maltraitance de la personne âgée repérage

Reconnaître: Lésions inexpliquées ou d'âges différents, dénutrition/déshydratation inexpliquées, retard de recours, discordance récit/lésions, peur envers l'aidant, négligence.
Agir: Évaluer, protéger, signaler selon le cadre ; inclure négligence et abus financier.

02 — LES GRANDS SYNDROMES

Le raisonnement par syndrome gériatrique

Chaque syndrome est une voie finale commune à de multiples causes. Le geste sémiologique : nommer le syndrome, mesurer son retentissement (outils), puis remonter à la cause aiguë.

Les « 3 D » de la confusion — ne pas les confondre

Les trois coexistent souvent (un delirium peut se greffer sur une démence). La **dépression** peut mimer une démence (« pseudo-démence ») — d'où l'intérêt du GDS.
	Delirium	Démence	Dépression
Début	Aigu (heures-jours)	Insidieux (mois-ans)	Semaines
Évolution	Fluctuante	Stable/progressive	Diurne
Attention	Altérée (cœur du diagnostic)	Longtemps normale	Variable
Vigilance	Altérée	Normale	Normale
Outil	CAM² / 4AT³	MMSE⁴, MoCA⁵	GDS⁶

Déclin cognitif — orienter le sous-type

Toujours écarter les causes curables (dépression, iatrogénie, métabolique, hydrocéphalie à pression normale) avant d'étiqueter une démence dégénérative. Voir aussi la fiche *Neurologie*.
Profil	Oriente vers
Amnésie hippocampique (oubli à mesure), IADL atteintes	Maladie d'Alzheimer
Début brutal / en marches, facteurs vasculaires	Démence vasculaire
Fluctuations, hallucinations visuelles, parkinsonisme, chutes	Démence à corps de Lewy
Troubles du comportement/langage, désinhibition, mémoire préservée au début	Dégénérescence fronto-temporale
Plainte sans retentissement, tests peu altérés	Trouble cognitif léger (à surveiller)

Chute — un symptôme sentinelle, jamais banal

Gravité d'abord : station au sol prolongée (CPK), fracture, traumatisme crânien sous anticoagulant.
Cause ensuite, multifactorielle : hypotension orthostatique,⁷ trouble du rythme/syncope, iatrogénie (psychotropes, hypotenseurs), trouble de la marche/équilibre,⁸⁹ déficit sensoriel, sarcopénie, environnement.
Conséquence : le syndrome post-chute (rétropulsion, peur) grabatise s'il n'est pas rééduqué tôt.

Dénutrition & fragilité — repérer avant la décompensation

La dénutrition se diagnostique en deux temps (dépistage MNA-SF¹⁰ puis critères GLIM : un critère phénotypique — perte de poids, IMC bas, fonte musculaire — + un critère étiologique)¹¹ ; la prise en charge (enrichissement, compléments, hydratation) suit les recommandations gériatriques dédiées.¹² La fragilité (phénotype de Fried¹³ ou Clinical Frailty Scale¹⁴) est une vulnérabilité réversible — contrairement à la dépendance — qui justifie une évaluation gériatrique standardisée.¹⁵¹⁶

04 — CATALOGUE DES OUTILS

Chaque outil : passation, seuil & source

Comment passer chaque outil, ce qu'il repère, son seuil. Avertissement de rigueur : plusieurs seuils célèbres ne viennent pas de l'article princeps (ex. le seuil de chute du Timed Up & Go, les tranches du Tinetti, le « 24 » du MMSE) — c'est signalé à chaque fois. Les Se/Sp sont les valeurs usuelles de la littérature.

CAM — Confusion Assessment Method

Passation: Algorithme à 4 items : (1) début aigu & fluctuant ; (2) inattention ; (3) pensée désorganisée ; (4) altération de la vigilance.
Positif si: (1) ET (2) ET [(3) OU (4)].
Repère: Le syndrome confusionnel (delirium).
Valeur: Se ≈ 94-100 %, Sp ≈ 90-95 % dans l'étude princeps. Alternative rapide sans formation : 4AT (score /12, ≥ 4 = delirium probable).²³

Tests cognitifs brefs (MMSE, MoCA, horloge, 5 mots, Mini-Cog)

Passation: MMSE /30 ; MoCA /30 (+1 point si ≤ 12 ans de scolarité) ; test de l'horloge ; 5 mots de Dubois (encodage/rappel avec indiçage) ; Mini-Cog (3 mots + horloge).
Positif si: MMSE < 24/30 (seuil popularisé secondairement, pas dans Folstein) ; MoCA < 26/30 ; rappel des 5 mots non corrigé par l'indiçage = atteinte hippocampique.
Repère: Une atteinte cognitive ; le MoCA est plus sensible au trouble cognitif léger.
Valeur: MoCA : Se ≈ 90 %, Sp ≈ 87 % pour le MCI. Le MMSE dépend du niveau d'éducation et manque les atteintes frontales/dysexécutives.⁴⁵¹⁹²⁰

Timed Up & Go & équilibre

Passation: Se lever d'un fauteuil, marcher 3 m, demi-tour, revenir, se rasseoir — chronométré. Compléter : appui unipodal, Tinetti (POMA /28), « s'arrête de marcher quand il parle ».
Positif si: Temps allongé : un seuil de ≥ 12-13,5 s évoque un risque de chute — mais ce cut-off vient de Shumway-Cook / CDC-STEADI, pas de Podsiadlo 1991 (qui donnait < 10 s = normal, < 20 s = autonomie usuelle).
Repère: La mobilité fonctionnelle et le risque de chute.
Valeur: Outil simple et reproductible ; les tranches du Tinetti (« < 19 = risque élevé ») sont conventionnelles, non issues de l'article princeps.⁸²¹²²⁹

MNA-SF — dépistage nutritionnel

Passation: Forme courte à 6 items (appétit, perte de poids, mobilité, stress/maladie aiguë, cognition/humeur, IMC ou circonférence du mollet), score /14.
Positif si: ≤ 11/14 = dépistage positif → poursuivre par le MNA complet (/30 : < 17 dénutrition).
Repère: Le risque de dénutrition.
Valeur: Puis diagnostic par les critères GLIM (1 critère phénotypique + 1 étiologique).²³¹⁰¹¹

ADL de Katz & IADL de Lawton

Passation: ADL : 6 activités de base (se laver, s'habiller, aller aux toilettes, se transférer, continence, s'alimenter). IADL : 8 activités instrumentales (téléphone, courses, repas, ménage, linge, transport, médicaments, budget).
Positif si: Dépendance (partielle/totale) ; les IADL se dégradent avant les ADL.
Repère: Le niveau d'autonomie et son déclin ; un déclin rapide = maladie aiguë.
Valeur: Outils historiques de référence ; complètent la grille AGGIR (versant médico-social/APA).¹⁷¹⁸

Fragilité — phénotype de Fried & Clinical Frailty Scale

Passation: Fried : 5 critères (perte de poids involontaire, épuisement, faiblesse/préhension, lenteur de marche, activité physique faible). CFS de Rockwood : échelle clinique 1 (très en forme) à 9 (fin de vie).
Positif si: Fried ≥ 3/5 = fragile (1-2 = pré-fragile) ; CFS ≥ 5 = fragile. Repérage aux urgences : ISAR ≥ 2.
Repère: Une vulnérabilité réversible, à distinguer de la dépendance installée.
Valeur: Cible l'évaluation gériatrique standardisée et la prévention.¹³¹⁴²⁴

mini-GDS / GDS — dépression du sujet âgé

Passation: Questionnaire oui/non conçu sans items somatiques (qui confondent avec les maladies). Versions : GDS-30, GDS-15, mini-GDS (4 items).
Positif si: mini-GDS ≥ 1 ; GDS-15 ≥ 5 ; GDS-30 > 10-11.
Repère: Une dépression, souvent masquée (plaintes somatiques, irritabilité, pseudo-démence).
Valeur: Toujours évaluer le risque suicidaire (élevé chez l'homme âgé). Voir aussi Psychiatrie.⁶

Hypotension orthostatique

Passation: Mesure de la PA couché (après 5 min) puis debout à 1 et 3 min.
Positif si: Baisse de la PA systolique ≥ 20 mmHg et/ou diastolique ≥ 10 mmHg dans les 3 min (≥ 30 mmHg de PAS proposé chez l'hypertendu).
Repère: Une cause fréquente et iatrogène de malaise/chute.
Valeur: Définition consensuelle (Freeman 2011).⁷

Évaluation gériatrique standardisée (EGS)

Passation: Évaluation multidimensionnelle (médicale, fonctionnelle, cognitive, nutritionnelle, sociale) débouchant sur un plan de soins coordonné.
Repère: Le patient fragile/complexe qui en bénéficie.
Valeur: Bénéfice démontré : survie, maintien à domicile, « vivant et à domicile » (méta-analyse Lancet, revue Cochrane).¹⁵¹⁶

Les seuils signalés en rouge ne proviennent pas de l'article princeps de l'outil : ils ont été proposés secondairement et sont donnés à titre conventionnel. Les Se/Sp détaillées figurent dans le catalogue (§04) et sont à recouper sur le texte intégral avant tout usage formel.
Outil	Seuil / positivité	Repère
CAM²	(1) et (2) et [(3) ou (4)]	Delirium
4AT³	≥ 4 / 12	Delirium probable
MMSE⁴	< 24 / 30 (seuil secondaire)	Atteinte cognitive
MoCA⁵	< 26 / 30 (+1 si ≤ 12 ans)	Trouble cognitif léger
Timed Up & Go⁸	≥ 12-13,5 s (seuil CDC/Shumway-Cook, pas Podsiadlo)	Risque de chute
Tinetti (POMA)²¹	/ 28 (tranches conventionnelles)	Équilibre & marche
MNA-SF¹⁰	≤ 11 / 14	Risque de dénutrition
Fried¹³	≥ 3 / 5	Fragilité
Clinical Frailty Scale¹⁴	≥ 5 / 9	Fragilité
mini-GDS⁶	≥ 1 / 4	Dépression
Hypotension orthostatique⁷	PAS ≥ 20 / PAD ≥ 10 mmHg (3 min)	Cause de malaise/chute

06 — ÉPONYMES

Les noms derrière les outils

Mini-biographies. Les dates sont issues de connaissances générales (« à vérifier ») ; les sources princeps des échelles sont, elles, référencées et vérifiées.

Jean-Pierre Bouchon — le modèle « 1 + 2 + 3 »

Interniste-gériatre français · 1932–2020 (à vérifier)

Figure de la gériatrie française, il a formalisé la manière de raisonner la décompensation du sujet âgé.

Le modèle : décompensation = (1) vieillissement qui réduit les réserves + (2) maladie chronique qui abaisse le seuil + (3) facteur aigu décompensant — le seul réversible, donc à traquer.

La source : Bouchon JP, « 1 + 2 + 3 ou comment tenter d'être efficace en gériatrie », Rev Prat 1984 (historique — non indexé, à vérifier).¹

Sidney Katz — index ADL

Interniste américain · 1924–2012 (à vérifier)

A créé le premier outil standardisé de mesure de l'autonomie, sur des patients avec fracture de hanche.

L'échelle : 6 activités de base de la vie quotidienne (ADL).

La source : Katz S et al., JAMA 1963.¹⁷

M. Powell Lawton & Elaine Brody — IADL

Psychologue & travailleuse sociale (USA) · échelle 1969 (à vérifier)

Pionniers de la gérontologie environnementale (Philadelphia Geriatric Center).

L'échelle : 8 activités instrumentales (IADL) ; 4 items les plus prédictifs (téléphone, transport, médicaments, budget).

La source : Lawton MP, Brody EM, Gerontologist 1969.¹⁸

Mary E. Tinetti — POMA & peur de tomber

Gériatre américaine (Yale) (à vérifier)

Figure de la recherche sur les chutes et le « fear of falling ».

L'échelle : évaluation orientée de la mobilité (équilibre + marche, /28).

La source : Tinetti ME, J Am Geriatr Soc 1986.²¹

Marshal Folstein — MMSE

Psychiatre américain · 1941–2019 (à vérifier)

Avec Susan Folstein et Paul McHugh (Johns Hopkins), a créé le test cognitif le plus diffusé au monde.

Le test : Mini-Mental State Examination (/30). Le seuil « 24 » a été popularisé après l'article.

La source : Folstein MF et al., J Psychiatr Res 1975.⁴

Jerome A. Yesavage — GDS

Psychiatre américain (Stanford) (à vérifier)

A adapté la mesure de la dépression au sujet âgé en retirant les items somatiques confondants.

L'échelle : Geriatric Depression Scale (GDS-30, puis formes courtes).

La source : Yesavage JA et al., J Psychiatr Res 1982.⁶

Linda Fried & Kenneth Rockwood — la fragilité

Gériatres (Johns Hopkins/Columbia · Dalhousie) · 2001-2005 (à vérifier)

Deux écoles complémentaires : le phénotype (Fried) et l'accumulation de déficits (Rockwood).

Les outils : phénotype de fragilité (5 critères, ≥ 3) ; Clinical Frailty Scale (1-9).

Les sources : Fried LP et al., J Gerontol A 2001 ; Rockwood K et al., CMAJ 2005.¹³¹⁴

07 — PIÈGES & SIGNES ABANDONNÉS

Ce que la sémiologie du sujet âgé a dû corriger

Des réflexes trompeurs ou des pratiques délaissées — et pourquoi.

Se fier à la fièvre / l'hyperleucocytose pour une infection piège

Description: Exiger fièvre et hyperleucocytose pour affirmer une infection.
Pourquoi c'est un piège: L'infection du sujet âgé est souvent apyrétique (voire hypothermique) et sans hyperleucocytose ; elle se révèle par confusion, chute ou déclin fonctionnel. L'absence de fièvre n'élimine rien.

Le pli cutané comme signe de déshydratation non fiable

Description: Chercher un pli cutané persistant pour affirmer la déshydratation.
Pourquoi délaissé: Le pli perd sa valeur avec l'âge (fonte de l'élasticité dermique). Préférer muqueuses, sillons linguaux, sécheresse axillaire, tension artérielle et perte de poids.

MMSE utilisé seul comme test unique insuffisant

Description: Conclure sur la seule valeur du MMSE.
Pourquoi insuffisant: Peu sensible au trouble cognitif léger et aux atteintes frontales/dysexécutives, très dépendant du niveau socio-culturel ; à compléter (MoCA, 5 mots, horloge, IADL, avis). Un MMSE « normal » n'élimine pas un trouble débutant.

Âgisme diagnostique : « c'est l'âge » abandonné

Description: Attribuer une confusion, une perte d'autonomie brutale ou une incontinence récente au « vieillissement normal ».
Pourquoi abandonné: Ce sont des maladies à explorer : l'étiquette « l'âge » retarde le diagnostic de causes réversibles.

Contention physique face à l'agitation délétère

Description: Contenir un patient confus/agité.
Pourquoi délaissée: Délétère (aggrave le delirium, favorise chutes graves, escarres, déclin, décès), sans efficacité démontrée sur les chutes. À remplacer par le traitement du facteur déclenchant et l'aménagement de l'environnement.

08 — SOURCES

Sources & méthode

Références primaires de validation des outils, PMID vérifiés sur PubMed. Rigueur assumée : les Se/Sp et certains seuils sont les valeurs d'usage courant, à recouper sur le texte intégral avant tout usage formel ; les seuils mal attribués (Timed Up & Go, Tinetti, MMSE) sont signalés comme secondaires. Le modèle de Bouchon (1984) est une source francophone non indexée. Ni EMC ni UpToDate ne sont cités.

Bouchon JP. 1 + 2 + 3 ou comment tenter d'être efficace en gériatrie. Rev Prat. 1984;34:888-892. Modèle de décompensation gériatrique (référence historique francophone, non indexée — à vérifier).
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. PMID:2240918Article princeps du CAM : algorithme (1)+(2)+[(3)ou(4)] ; Se/Sp élevées.
Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening. Age Ageing. 2014;43(4):496-502. PMID:24590568Dépistage rapide du delirium sans formation ; score /12, ≥ 4 probable.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198. PMID:1202204MMSE /30 ; le seuil 24 est postérieur à l'article.
Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-699. PMID:15817019MoCA /30, seuil < 26 ; plus sensible que le MMSE au trouble cognitif léger.
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res. 1982;17(1):37-49. PMID:7183759GDS-30 sans items somatiques ; formes courtes (GDS-15, mini-GDS) secondaires.
Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72. PMID:21431947Définition : PAS ≥ 20 / PAD ≥ 10 mmHg dans les 3 min.
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Gériatrie :
le syndrome alerte,
la cause se cache

Du syndrome à la cause, pas à pas