Sémiologie de l'appareil génital masculin — du motif au diagnostic (SemioClic)

00 — AIGUILLAGE

Du motif au diagnostic, pas à pas

Répondez aux questions : à chaque étape le parcours indique le geste à faire, puis où aller selon ce qu'on trouve, jusqu'au diagnostic. Cliquez sur le nom d'un test (pastille 🔍) pour afficher sa technique et sa valeur à droite.

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Le réflexe qui prime. Toute bourse douloureuse aiguë est une torsion du cordon jusqu'à preuve du contraire : le sauvetage testiculaire est optimal en moins de 6 heures.¹ Le score TWIST (haut risque → bloc direct, bas risque → torsion très improbable, intermédiaire → écho-Doppler)²³ et l'abolition du réflexe crémastérien⁴ orientent, mais aucun signe isolé n'autorise à récuser l'exploration devant un tableau franc — et le signe de Prehn ne doit pas rassurer.

01 — URGENCES

Les urgences génitales masculines

Ces tableaux imposent une décision rapide — le testicule, le gland ou le pronostic vital sont en jeu.

Torsion du cordon spermatique bloc < 6 h

Reconnaître: Douleur scrotale brutale, unilatérale, intense, ± nausées/vomissements ; testicule ascensionné (« high-riding »), horizontalisé, dur ; abolition du réflexe crémastérien.
Agir: TWIST haut risque → exploration chirurgicale sans délai ; l'écho-Doppler ne doit pas retarder le bloc.²¹

Paraphimosis réduction

Reconnaître: Prépuce décalotté coincé en arrière du gland formant un anneau constrictif → œdème du gland, douleur ; risque ischémique.
Agir: Réduction manuelle rapide ; ne pas laisser un gland décalotté chez un patient sondé/aidé.⁵

Priapisme ischémique > 4 h

Reconnaître: Érection prolongée > 4 h non liée à une stimulation, rigide et très douloureuse, corps caverneux durs (gland/spongieux souples) ; terrain drépanocytaire fréquent.
Agir: Urgence (ischémie caverneuse) : gazométrie caverneuse, aspiration/décompression.⁶⁷

Gangrène de Fournier 15

Reconnaître: Fasciite nécrosante périnéo-scrotale : douleur disproportionnée aux signes cutanés, œdème/érythème puis nécrose noirâtre, crépitants, odeur fétide, sepsis. Terrain : diabète, immunodépression.
Agir: Urgence vitale : réanimation + parage chirurgical large + antibiothérapie ; le pronostic dépend de la précocité.⁸

Hernie inguinale étranglée bloc

Reconnaître: Tuméfaction inguino-scrotale douloureuse, irréductible, non impulsive à la toux, ± signes occlusifs (vomissements, arrêt des matières).
Agir: Urgence chirurgicale.⁹

02 — LES GRANDS MOTIFS

Le raisonnement par motif

Le motif oriente ; l'écho-Doppler, les marqueurs et la microbiologie confirment. La règle transversale : devant une bourse aiguë, on surdiagnostique la torsion plutôt que de la manquer, surtout chez l'enfant où l'épididymite est rare.¹

Bourse douloureuse aiguë — le pivot, c'est la torsion

L'orchite (ourlienne/virale) donne un testicule tuméfié douloureux dans un contexte viral.⁴¹⁰¹¹ Piège : ne jamais retenir « épididymite » par excès chez l'enfant pré-pubère.¹
	Torsion du cordon	Épididymite	Torsion d'hydatide
Début	Brutal, N/V	Progressif	Subaigu
Terrain	Ado/pré-pubère (tout âge)	Adulte (IST) / âgé (uropathie)	Enfant
Testicule	Ascensionné, horizontal, dur	Épididyme induré	Douleur pôle sup., « blue dot »
Crémastérien	Aboli	Conservé	Conservé
Conduite	Bloc sans délai	ECBU/PCR IST, ATB	Antalgiques ± écho

Masse / tuméfaction scrotale — la transillumination et la palpation trient

**Drapeau rouge :** varicocèle **droite isolée**, apparue brutalement, ou ne s'affaissant pas en décubitus → imagerie abdominale (masse rétropéritonéale/rénale).¹⁴ Une hydrocèle qui transillumine peut être réactionnelle à une tumeur : écho au moindre doute.¹²
Masse	Signes	Conduite
Tumeur du testicule	Nodule dur, intratesticulaire, indolore, homme jeune, ne transillumine pas	Cancer jpdc : écho + marqueurs (AFP, hCG, LDH), avis uro¹²
Hydrocèle	Bourse souple, indolore, transillumine, pôle sup. palpable	Écho si doute (hydrocèle réactionnelle)
Kyste épididyme / spermatocèle	Masse ronde mobile au-dessus/en arrière du testicule, transillumine	Bénin
Varicocèle	« Sac de vers », gauche, majorée debout/Valsalva, s'affaisse couché	Écho ; impact fertilité¹³
Hématocèle	Masse tendue post-traumatique, ne transillumine pas, ecchymose	Écho (rupture testiculaire ?)

Verge & prépuce

Phimosis — prépuce ne se décalottant pas ; physiologique chez l'enfant, pathologique (cicatriciel, lichen scléreux) chez l'adulte.
Paraphimosis — prépuce coincé en arrière du gland = urgence de réduction.⁵
Balanite / balanoposthite — gland inflammatoire (érythème, écoulement, prurit) ; chercher un diabète (candidose).
Maladie de Lapeyronie — plaque fibreuse de l'albuginée palpable → courbure en érection, ± douleur/dysfonction ; examen en érection (photo).¹⁵¹⁶

Écoulement urétral & ulcération génitale (IST)

Le tableau clinique **ne permet pas de trancher de façon fiable** : diagnostic microbiologique (PCR/TAAN gono+chlamydia, TPHA-VDRL, PCR HSV), dépistage IST associées (dont VIH), traitement des partenaires.¹¹¹⁷
Tableau	Sémiologie	Agent probable
Écoulement purulent, franc, incubation courte	Urétrite aiguë	Gonocoque
Écoulement clair/muqueux, modéré, incubation longue	Urétrite subaiguë	Chlamydia, M. genitalium
Ulcération unique, indurée, indolore, propre	+ adénopathie ferme indolore	Syphilis (chancre)
Vésicules groupées → érosions douloureuses multiples, récidivantes		Herpès génital
Ulcération(s) molle(s), douloureuse(s), sale(s), adénopathie suppurée		Chancre mou (H. ducreyi)

Gynécomastie de l'homme

Disque glandulaire ferme, concentrique, centré sur l'aréole, souvent sensible = gynécomastie ; à distinguer de l'adipomastie (graisse molle, sans disque). Toujours palper les testicules (une tumeur peut se révéler par une gynécomastie).¹² Bilan étiologique (médicaments, hypogonadisme, causes hépatique/rénale/thyroïdienne) + orientation endocrinologie ; voir aussi la fiche Sein.

03 — L'EXAMEN GÉNITAL MASCULIN PAS À PAS

Un ordre pour ne rien oublier

Interrogatoire — mode d'installation (brutal = torsion), âge, activité sexuelle (IST), traumatisme, signes urinaires, fièvre ; devant une douleur aiguë, l'heure de début compte (fenêtre < 6 h).
Inspection — verge (prépuce décalottable, gland, méat, écoulement, ulcération, courbure), bourses (asymétrie, position/axe du testicule, peau : érythème, nécrose, ecchymose).
Palpation des bourses (debout puis couché) — testicule (volume, consistance, nodule dur intratesticulaire), épididyme, cordon ; réflexe crémastérien ; « sac de vers » au Valsalva debout (varicocèle).
Transillumination (pièce sombre) — liquidien (translucide) vs solide/hématique (opaque) ; ne dispense jamais de l'échographie devant une masse.
Manœuvres orientées — score TWIST si scrotum aigu ; palpation d'une plaque sur verge flaccide (Lapeyronie) ; examen inguinal (hernie : impulsivité, réductibilité).
Aires ganglionnaires & repères andrologiques — adénopathies inguinales (IST), volume testiculaire à l'orchidomètre, palpation des déférents, caractères sexuels secondaires, gynécomastie.

04 — CATALOGUE DES SIGNES

Chaque signe : technique & valeur

Comment chercher chaque signe, ce qu'il teste, ce qu'il vaut. Le score TWIST et le réflexe crémastérien disposent de valeurs chiffrées ; les autres signes sont orientants (non chiffrés).

Score TWIST (torsion) score

Réalisation: Cotation sur 7 : testicule tuméfié 2, testicule dur 2, réflexe crémastérien aboli 1, nausées/vomissements 1, testicule ascensionné 1.
Positif si: Haut risque ≥ 5 (aller au bloc) ; bas risque ≤ 2 (torsion très improbable) ; 3-4 = écho-Doppler.
Teste: La probabilité de torsion du cordon.
Valeur: Méta-analyse : AUC 0,924 ; bas risque Se 0,98 (exclut), haut risque Sp 0,98 (explore) ; torsion manquée ≈ 1,6/100. Validé en externe, chez l'adulte et en prospectif aux urgences.²¹⁸³¹⁹²⁰²¹

Réflexe crémastérien

Réalisation: Effleurer la face interne de la cuisse ; réponse = ascension du testicule homolatéral.
Positif si: Abolition homolatérale = oriente vers la torsion.
Teste: L'intégrité de l'arc réflexe L1-L2, aboli dans la torsion.
Valeur: Signe clinique le plus fiable pour orienter ; sa présence rend la torsion peu probable mais ne la récuse pas absolument.⁴¹

Signe de Prehn non fiable

Réalisation: Soulèvement manuel du testicule vers l'anneau inguinal.
Positif si: Classiquement : soulagement = épididymite ; pas de soulagement = torsion.
Teste: Rien de fiable.
Valeur: NON validé, non reproductible — ne jamais éliminer une torsion sur un Prehn « positif ».¹

Signe du « blue dot » (torsion d'hydatide)

Réalisation: Inspection/transillumination du pôle supérieur du testicule.
Positif si: Petit nodule bleuté douloureux au pôle supérieur.
Teste: La torsion de l'appendice testiculaire (bénigne).
Valeur: Orientant, non chiffré ; n'exclut pas une torsion du cordon si tableau atypique.¹⁰

Transillumination scrotale

Réalisation: Source lumineuse sur la bourse, en pièce sombre.
Positif si: Translucide = liquidien (hydrocèle, kyste) ; opaque = solide/hématique (tumeur, hématocèle).
Teste: La nature liquidienne vs solide d'une masse.
Valeur: Orientant, non chiffré ; une hydrocèle réactionnelle peut masquer une tumeur → écho au moindre doute.¹²

Palpation debout + Valsalva (varicocèle)

Réalisation: Patient debout, palper le cordon au-dessus du testicule au repos puis en Valsalva ; comparer au décubitus.
Positif si: Grade I = palpable au Valsalva seul ; II = palpable debout sans Valsalva ; III = visible sous la peau.
Teste: Une dilatation du plexus pampiniforme (varicocèle).
Valeur: Examen de référence ; une varicocèle qui ne s'affaisse pas couché impose une imagerie abdominale.¹³¹⁴

Palpation testiculaire & orchidomètre de Prader

Réalisation: Palpation bimanuelle systématique des deux testicules/épididymes/déférents ; orchidomètre = chapelet de billes calibrées pour estimer le volume.
Positif si: Nodule dur intratesticulaire ; hypotrophie testiculaire.
Teste: Une tumeur (nodule) ; un hypogonadisme/atrophie (volume).
Valeur: Tout nodule dur intratesticulaire = tumeur jusqu'à preuve du contraire (écho + marqueurs) — conduite non négociable.¹²

Seuls le score TWIST et le réflexe crémastérien ont des valeurs chiffrées primaires (torsion). Prehn, blue dot, transillumination : **orientants, non chiffrés**. Devant un doute franc : **exploration chirurgicale**.
Outil (torsion)	Se	Sp	Interprétation
TWIST bas risque (≤ 2)³	0,98	—	Torsion très improbable
TWIST haut risque (≥ 5)³	—	0,98	Aller au bloc
TWIST global (AUC 0,924)²	0,76	0,81	3-4 = écho-Doppler
Réflexe crémastérien présent⁴	—	—	Rend la torsion peu probable (n'exclut pas)

Situation	Le réflexe
Urgences
Bourse douloureuse aiguë	Torsion jpdc → TWIST, crémastérien, bloc si doute
Nodule dur intratesticulaire	Cancer jpdc → écho + marqueurs
Prépuce coincé derrière le gland	Paraphimosis → réduction
Érection > 4 h douloureuse	Priapisme ischémique → urgence
Nécrose périnéo-scrotale + sepsis	Fournier → bloc + réanimation

06 — ÉPONYMES

Les noms derrière les signes

Mini-biographies. Les dates biographiques et les sources d'époque sont marquées « à vérifier » (non confirmées sur PubMed) ; l'attribution des signes est standard.

Douglas Prehn — signe de Prehn

Chirurgien (USA) · années 1930 (à vérifier)

A décrit le soulèvement testiculaire comme test de discrimination torsion/épididymite.

Le signe : soulagement à l'élévation du testicule = épididymite (classique) — aujourd'hui jugé non fiable : ne pas s'en servir pour éliminer une torsion.¹

Source princeps pré-PubMed — à vérifier.

Jean-Alfred Fournier — gangrène de Fournier

Dermatologue-syphiligraphe français · 1832–1914 (à vérifier)

Grand syphiligraphe parisien ; a décrit (~1883) la « gangrène foudroyante de la verge ».

L'entité : fasciite nécrosante périnéo-scrotale, urgence vitale ; gravité évaluée par l'indice FGSI.⁸

François Gigot de la Peyronie — maladie de Lapeyronie

Chirurgien français · 1678–1747 (à vérifier)

Premier chirurgien de Louis XV, fondateur de l'Académie royale de chirurgie ; induration plastique des corps caverneux (~1743).

La maladie : plaque fibreuse de l'albuginée → courbure de verge en érection.¹⁵

Dubin & Amelar — gradation de la varicocèle

Urologues (USA) · 1970 (source vérifiée)

Ont relié la taille clinique de la varicocèle au résultat de la cure chez l'homme infertile.

La gradation : Grade I (Valsalva seul), II (debout), III (visible).¹³

Andrea Prader — orchidomètre de Prader

Pédiatre-endocrinologue suisse · 1919–2001 (à vérifier)

A conçu le chapelet de billes calibrées (~1966) pour estimer le volume testiculaire et le stade pubertaire.

L'outil : comparer le testicule à la bille de volume équivalent (repère d'hypotrophie / de puberté).

Source princeps — à vérifier.

07 — SIGNES ABANDONNÉS

Ce que la sémiologie a laissé de côté

Des gestes autrefois enseignés, aujourd'hui délaissés — et pourquoi.

Signe de Prehn utilisé seul abandonné

Description: Se fier au soulagement à l'élévation du testicule pour distinguer épididymite et torsion.
Pourquoi abandonné: Non validé, non reproductible ; a faussement rassuré et retardé des explorations. Remplacé par réflexe crémastérien + score TWIST + écho-Doppler.²¹

Transillumination comme test unique de « bénignité » insuffisante

Description: Conclure « hydrocèle bénigne » sur une bourse qui transillumine.
Pourquoi délaissée: Une hydrocèle peut être réactionnelle à une tumeur ou une torsion : la transillumination ne dispense jamais de l'échographie devant une masse.¹²

Scintigraphie testiculaire au technétium supplantée

Description: Mesure du débit testiculaire pour affirmer une torsion.
Pourquoi supplantée: Peu disponible et chronophage ; l'écho-Doppler couleur l'a remplacée et ne doit pas retarder le bloc.¹

« Éliminer une torsion sur un seul signe » abandonné

Description: Récuser la torsion sur un seul critère (crémastérien présent, Prehn positif, pas de high-riding).
Pourquoi abandonné: La démarche validée est multi-items (score TWIST) + imagerie ciblée ; devant un doute franc, on explore, on n'observe pas.³

08 — SOURCES

Sources & méthode

Références primaires (scores validés, recommandations EAU/AUA/SMSNA/AFU/CDC), PMID vérifiés sur PubMed. Les valeurs chiffrées concernent la torsion (TWIST, réflexe crémastérien) ; les autres signes sont « orientants » faute de Se/Sp primaires. Dates biographiques des éponymes « à vérifier ». Ni EMC ni UpToDate ne sont cités.

Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74(10):1739-1743. PMID:17137004Revue : crémastérien = signe le plus fiable ; blue dot ; fenêtre < 6 h ; Prehn/scintigraphie délaissés.
Barbosa JA, Tiseo BC, Barayan GA, et al. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol. 2013;189(5):1859-1864. PMID:23103800Score TWIST (princeps) : items, seuils ≤ 2 / ≥ 5, Se 76 %/Sp 81 %, VPN/VPP 100 % aux extrêmes.
Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: systematic review and meta-analysis of a testicular torsion risk score. J Urol. 2022;208(1):62-70. PMID:35238603Méta-analyse : AUC 0,924 ; bas risque Se 0,98 ; haut risque Sp 0,98 ; torsion manquée 1,6/100.
Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol. 1984;132(1):89-90. PMID:6726967Réflexe crémastérien présent ↔ absence de torsion (245 garçons).
Offenbacher J, Nagler J. Penile emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2019;37(4):583-592. PMID:31563196Paraphimosis, priapisme : reconnaissance et conduite d'urgence.
Bivalacqua TJ, Allen BK, Brock G, et al. Acute ischemic priapism: an AUA/SMSNA guideline. J Urol. 2021;206(5):1114-1121. PMID:34495686Diagnostic du priapisme ischémique (urgence).
Bivalacqua TJ, Allen BK, Brock GB, et al. Recurrent ischemic priapism, priapism in sickle cell patients, and non-ischemic priapism: an AUA/SMSNA guideline. J Urol. 2022;208(1):43-52. PMID:35536142Distinction ischémique / non-ischémique / récidivant.
Laor E, Palmer LS, Tolia BM, et al. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene. J Urol. 1995;154(1):89-92. PMID:7776464Indice de gravité de la gangrène de Fournier (FGSI).
Manjunath AS, Hofer MD. Urologic emergencies. Med Clin North Am. 2018;102(2):373-385. PMID:29406065Urgences urologiques (paraphimosis, torsion, hernie).
Boettcher M, Bergholz R, Krebs TF, et al. Differentiation of epididymitis and appendix testis torsion by clinical and ultrasound signs in children. Urology. 2013;82(4):899-904. PMID:23735611Torsion d'hydatide vs épididymite (signes cliniques + écho).
Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID:34292926Urétrites (gono/non-gono), ulcérations, épididymite IST : diagnostic microbiologique requis.
Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. Guidelines on testicular cancer: 2015 update. Eur Urol. 2015;68(6):1054-1068. PMID:26297604EAU : masse intratesticulaire solide = cancer jpdc ; écho + marqueurs, pas de biopsie trans-scrotale.
Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril. 1970;21(8):606-609. PMID:5433164Base de la gradation clinique de la varicocèle (I-III).
Lehner K, Ohlmann CH, et al. Color Doppler ultrasound imaging in varicoceles: is the difference in venous diameter during Valsalva predictive of palpable grade? Asian J Urol. 2023;10(1):27-32. PMID:36721684Corrélation Valsalva/diamètre veineux ↔ grade palpable.
Nehra A, Alterowitz R, Culkin DJ, et al. Peyronie's disease: AUA guideline. J Urol. 2015;194(3):745-753. PMID:26066402Évaluation clinique de la maladie de Lapeyronie.
Ferretti L, Faix A, Droupy S, et al. Recommandations de l'AFU pour l'évaluation et le traitement de la maladie de Lapeyronie. Prog Urol. 2021;31(8-9):477-494. PMID:33941460Recommandations françaises (AFU) : terminologie et examen.
Gravett RM, Marrazzo J. An ulcer by any other name: non-herpes and non-syphilis ulcerative sexually transmitted infections. Infect Dis Clin North Am. 2023;37(2):369-380. PMID:37005160Chancre mou et autres ulcérations non-herpétiques/non-syphilitiques.
Sheth KR, Keays M, Grimsby GM, et al. Diagnosing testicular torsion before urological consultation and imaging: validation of the TWIST score. J Urol. 2016;195(6):1870-1876. PMID:26835833TWIST calculé par des non-urologues : VPP 93,5 %, VPN 100 %.
Manohar CS, Gupta A, Keshavamurthy R, et al. Evaluation of Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score in patients presenting with acute scrotum. Urol Ann. 2018;10(1):20-23. PMID:29416270Validation externe du TWIST.
Barbosa JABA, de Freitas PFS, Carvalho SAD, et al. Validation of the TWIST score for testicular torsion in adults. Int Urol Nephrol. 2021;53(1):7-11. PMID:32844355Extension/validation du score chez l'adulte.
Frohlich LC, Paydar-Darian N, Cilento BG Jr, Lee LK. Prospective validation of clinical score for males presenting with an acute scrotum. Acad Emerg Med. 2017;24(12):1474-1482. PMID:28833896Validation prospective d'un score clinique du scrotum aigu aux urgences.

Appareil génital masculin :
le motif oriente,
la torsion presse