Sémiologie génétique — repérer les morphotypes qui alertent (SemioClic)

01 — À NE PAS MANQUER

Les signes génétiques qui engagent le pronostic

Rares mais graves : un seul de ces signes justifie une exploration (parfois urgente) et un adressage.

Habitus marfanoïde + douleur thoracique brutale dissection

Reconnaître: Grande taille, membres longs, arachnodactylie ± ectopie du cristallin, avec douleur thoracique/dorsale brutale.
Agir: Urgence : imagerie aortique immédiate (dissection). Hors urgence : écho de la racine aortique + génétique.¹

Mort subite familiale précoce cardio-génétique

Reconnaître: Décès subit < 40-50 ans chez un apparenté, syncopes d'effort/émotion, cardiomyopathie familiale.
Agir: ECG, écho cardiaque, avis cardio-génétique (cardiomyopathie, QT long — score de Schwartz, Brugada) ; dépistage familial.²

Ehlers-Danlos vasculaire COL3A1

Reconnaître: Peau fine et translucide (veines visibles), ecchymoses faciles, aspect vieilli des extrémités ; risque de ruptures artérielles/digestives/utérines.
Agir: Repérage = urgence relative : adresser en génétique sans délai.³

Hypercholestérolémie familiale IDM précoce

Reconnaître: Xanthomes tendineux (tendon d'Achille, extenseurs), arc cornéen avant 45 ans, xanthélasma, IDM précoce personnel ou familial.
Agir: Bilan lipidique, dépistage familial en cascade, adresser (critères DLCN/Simon Broome).⁴

Cancers en agrégat familial oncogénétique

Reconnaître: Sein/ovaire jeunes, bilatéraux, triple-négatifs, sein masculin (BRCA) ; côlon/endomètre précoces sur ≥ 2-3 apparentés, 2 générations (Lynch, règle 3-2-1).
Agir: Consultation d'oncogénétique (Amsterdam II / Bethesda).⁵⁶

02 — REPÈRES MORPHOLOGIQUES

Reconnaître et nommer les signes

Les signes se décrivent avec des mots précis. Schémas volontairement neutres (aucune photo de personne) : ils isolent le signe pour l'apprendre.

Le visage

Hypertélorisme — yeux trop écartés (augmentation de la distance inter-orbitaire) ; à distinguer du télécanthus (canthi internes écartés, orbites normales).
Fentes palpébrales obliques — en haut et en dehors (« mongoloïdes », trisomie 21) ou en bas et en dehors (Noonan, Treacher-Collins).
Épicanthus — repli cutané masquant le canthus interne.
Oreilles bas implantées / mal ourlées — leur bord supérieur passe sous la ligne des canthi (repère orange).
Ensellure nasale plate + philtrum long et lisse — évocateurs (ensemble alcoolisation fœtale : philtrum lisse + lèvre supérieure fine + fentes courtes).
Micrognathie / rétrognathie — menton fuyant (séquence de Pierre Robin, Treacher-Collins).

Les extrémités

Pli palmaire transverse unique — un seul pli traverse toute la paume (au lieu de deux). Classique dans la trisomie 21 — mais présent chez ~4 % de la population normale : ne compte qu'associé à d'autres signes.
Clinodactylie du 5e doigt — incurvation de l'auriculaire vers l'annulaire (brièveté de la 2e phalange) ; fréquente, peu spécifique isolément.
Signes de Marfan — signe du pouce (Steinberg) : le pouce, replié dans la paume poing fermé, dépasse le bord de la main ; signe du poignet (Walker-Murdoch) : le pouce et l'auriculaire se recouvrent en encerclant le poignet opposé.

L'arbre généalogique

Signes d'appel de l'arbre généalogique : consanguinité · plusieurs apparentés atteints · fausses couches ou morts néonatales répétées · morts subites précoces · cancers multiples et survenant jeunes · transmission verticale de génération en génération (dominant) ou touchant surtout les garçons via les femmes (lié à l'X).

03 — SIGNES D'APPEL PAR SYNDROME

Du morphotype au syndrome à évoquer

Tableaux de reconnaissance : le but est d'évoquer et d'adresser, pas de diagnostiquer. Plusieurs syndromes ont un risque cardiaque qui impose une écho (Williams, Noonan, 22q11, Turner, Marfan).

Un enfant avec **plusieurs** de ces signes (dysmorphie + extrémités + croissance + retard) doit être adressé, même sans diagnostic présumé. Les signes cutanés (café-au-lait, angiofibromes, hyperlaxité) et les critères chiffrés sont détaillés aux §04-05.
Signes d'appel	Évoquer	Conduite
Dysmorphie faciale
Fentes obliques ↑, épicanthus, macroglossie, hypotonie, pli unique	Trisomie 21⁷	Génétique + écho cardiaque (CAV/CIV)
Faciès « lutin », sociabilité excessive, iris stellaire, retard	Williams-Beuren⁸	Génétique + écho (sténose aortique supravalvulaire) + calcémie
Hypertélorisme, ptosis, cou court/palmé, thorax en bouclier, petite taille	Noonan⁹	Génétique + écho (sténose pulmonaire, CMH)
Micrognathie, fente vélaire, nasillement, oreilles dysplasiques	Microdélétion 22q11.2¹⁰	Génétique + écho (conotroncal) + calcémie + immunité
Fentes courtes, philtrum long/lisse, lèvre fine, microcéphalie + alcool fœtal	TSAF / SAF	Évaluation neurodéveloppementale (non génétique)
Visage « en hache », ptosis, calvitie + myotonie (peine à relâcher la poignée de main), multisystème	Dystrophie myotonique de Steinert¹¹	ECG/Holter (BAV) + génétique + neuro
Croissance / taille
Fille : petite taille, cou palmé, impubérisme, lymphœdème	Turner (45,X)¹²	Caryotype + écho/IRM (coarctation, bicuspidie)
Petite taille rhizomélique, macrocéphalie, mains en trident	Achondroplasie¹³	Génétique / orthopédie
Hypotonie néonatale puis hyperphagie/obésité, hypogonadisme, DI	Prader-Willi¹⁴	Génétique (méthylation 15q11-q13)
Homme grand, petits testicules, gynécomastie, infertilité	Klinefelter (47,XXY)¹⁵	Caryotype
Déficience intellectuelle + dysmorphie
Garçon : DI, visage allongé, grandes oreilles, macro-orchidie, autisme	X fragile (FMR1)¹⁶	Génétique (FMR1/CGG) — 1re cause héréditaire de DI
DI, rires immotivés, ataxie, épilepsie, absence de langage	Angelman	Génétique (15q11-q13 maternel)
Fille : régression 6-18 mois, stéréotypies des mains, ralentissement du PC	Rett (MECP2)	Génétique

04 — CATALOGUE DES SIGNES

Chaque signe : définition, recherche & valeur

Comment rechercher chaque signe et ce qu'il vaut. Les seuils chiffrés sont issus des critères primaires (café-au-lait, Beighton) ; les détails de points des grilles complexes sont à recouper (voir §05).

Hypertélorisme vs télécanthus

Recherche: Comparer la distance interpupillaire (reflet de l'écart orbitaire osseux) et la distance intercanthale interne ; rapporter aux abaques (âge/sexe).
Positif si: Hypertélorisme = interpupillaire augmentée ; télécanthus = intercanthale augmentée avec interpupillaire normale.
Teste: Un vrai écartement orbitaire (à ne pas coter sans mesure — l'épicanthus trompe).
Valeur: Orientant, à intégrer au tableau dysmorphique.

Signes de Marfan : pouce (Steinberg) & poignet (Walker-Murdoch)

Recherche: Steinberg : pouce en adduction dans la paume poing fermé. Walker-Murdoch : enserrer le poignet controlatéral avec le pouce et le 5e doigt.
Positif si: Steinberg : la phalange distale du pouce dépasse le bord ulnaire de la main. Walker-Murdoch : pouce et auriculaire se chevauchent.
Teste: L'arachnodactylie / laxité (éléments du score systémique de Gand).
Valeur: Signes mineurs : à intégrer au score ; les décisions reposent sur la racine aortique et l'ectopie du cristallin.¹

Taches café-au-lait & lentigines des plis

Recherche: Compter les macules à bords nets ; mesurer le plus grand diamètre ; chercher les lentigines axillaires/inguinales (signe de Crowe).
Positif si: ≥ 6 taches de diamètre > 5 mm avant la puberté ou > 15 mm après (critère NF1).
Teste: Une neurofibromatose de type 1 (ou syndrome de Legius si café-au-lait + lentigines sans neurofibrome).
Valeur: Seuil robuste ; 1-5 taches isolées sont banales.¹⁷¹⁸

Hypermobilité — score de Beighton (0-9)

Recherche: 1 point/côté : 5e doigt en hyperextension > 90°, pouce au contact de l'avant-bras, coude > 10°, genou > 10° ; + 1 point : paumes à plat au sol, genoux tendus.
Positif si: Hypermobilité généralisée : ≥ 6 pré-pubère, ≥ 5 adulte, ≥ 4 après 50 ans.
Teste: Une hyperlaxité (élément du diagnostic d'Ehlers-Danlos hypermobile).
Valeur: Nécessaire mais non suffisant (l'hyperlaxité isolée est fréquente et bénigne).³

Signes de l'hypercholestérolémie familiale

Recherche: Palper les tendons d'Achille et les extenseurs (xanthomes) ; inspecter la cornée (arc) et les paupières (xanthélasma).
Positif si: Xanthomes tendineux (très spécifiques) ; arc cornéen avant 45 ans.
Teste: Une hypercholestérolémie familiale (fort poids dans DLCN / Simon Broome).
Valeur: Un arc cornéen après 60 ans est banal (gérontoxon) ; avant 45 ans il alerte.⁴

Macro-orchidie (orchidomètre de Prader)

Recherche: Comparer le volume testiculaire aux billes calibrées, en tenant compte de l'âge/stade pubertaire.
Positif si: Volume augmenté, surtout en post-puberté.
Teste: Le syndrome de l'X fragile (chez un garçon avec DI + visage allongé + grandes oreilles).
Valeur: Évocateur dans le contexte ; à intégrer au tableau.¹⁶

Pli palmaire transverse unique

Recherche: Chercher un pli unique traversant toute la paume (au lieu de deux) ; noter la bilatéralité.
Positif si: Un seul pli, surtout bilatéral et associé à d'autres signes.
Teste: Une aneuploïdie (trisomie 21) dans un contexte évocateur.
Valeur: Peu spécifique isolé : présent chez ~ 1 personne sur 20-30 en population normale.

05 — CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Les grilles de référence, en repères

Avertissement de rigueur : les PMID sont vérifiés, et les seuils cardinaux ci-dessous sont robustes ; en revanche le détail des points des grilles complexes (score systémique de Gand, points du score de Schwartz, points DLCN, liste fine des critères mineurs de la sclérose tubéreuse et des sous-critères Bethesda) est à recontrôler sur le texte intégral avant tout usage formel — c'est le généticien qui applique la grille.

Cadre	Repère décisionnel
Marfan — Gand révisée¹	Cardinaux : dilatation de la racine aortique (Z ≥ 2) + ectopie du cristallin. Sans antécédent familial : aorte + ectopie ; ou aorte + FBN1 ; ou aorte + score systémique ≥ 7 (détail des points à recouper).
NF1 — NIH / révision 2021¹⁷¹⁸	≥ 2 critères parmi : ≥ 6 café-au-lait (5/15 mm) · ≥ 2 neurofibromes ou 1 plexiforme · lentigines des plis · gliome optique · ≥ 2 nodules de Lisch (ou anomalies choroïdiennes) · lésion osseuse · variant NF1. Café-au-lait + lentigines seuls → Legius.
Sclérose tubéreuse¹⁹²⁰	Certain = 2 majeurs ou 1 majeur + ≥ 2 mineurs ; un variant TSC1/TSC2 suffit. Majeurs : macules hypomélaniques, angiofibromes, fibromes unguéaux, peau de chagrin, rhabdomyome, angiomyolipomes, atteintes cérébrales…
Ehlers-Danlos — 2017³	13 sous-types ; confirmation moléculaire sauf le type hypermobile (clinique : Beighton + signes systémiques + exclusion). Forme vasculaire (COL3A1) = haut risque.
Lynch — Amsterdam II⁵ / Bethesda⁶	Règle « 3-2-1 » (robuste) : ≥ 3 apparentés (1 au 1er degré) · ≥ 2 générations · ≥ 1 cas < 50 ans, spectre Lynch, PAF exclue. Bethesda = indications de test MSI/IHC de la tumeur.
Hypercholestérolémie familiale⁴	Grilles DLCN (points ; certaine > 8, probable 6-8, possible 3-5) et Simon Broome ; xanthomes tendineux et arc cornéen < 45 ans pèsent lourd (points à recouper).
QT long — score de Schwartz²	Score pondéré (ECG + clinique + familial) ; un QTc ≥ 480 ms pèse le plus. Probabilité : faible ≤ 1, intermédiaire 2-3, élevée ≥ 4 (points à recouper).

06 — ÉPONYMES

Les noms derrière les syndromes

Mini-biographies. Les dates (« à vérifier ») viennent de connaissances générales ; les critères modernes sont, eux, référencés.

Antoine Marfan

Pédiatre français · 1858–1942 (à vérifier)

Décrit en 1896 une fillette aux membres démesurés (« dolichosténomélie »).

Le syndrome : atteinte du tissu conjonctif (FBN1) — aorte (dilatation/dissection), cristallin (ectopie), squelette. Critères de Gand.¹

John Langdon Down

Médecin britannique · 1828–1896 (à vérifier)

Décrit en 1866 le tableau clinique de la trisomie 21 (dont la cause chromosomique sera établie par Lejeune en 1959).

Le syndrome : trisomie 21 ; suivi de santé structuré.⁷

Friedrich von Recklinghausen

Pathologiste allemand · 1833–1910 (à vérifier)

Décrit la neurofibromatose (« maladie de von Recklinghausen »).

Le signe : NF1 — taches café-au-lait, neurofibromes, nodules de Lisch. Critères NIH révisés.¹⁷

Désiré-Magloire Bourneville

Neurologue français · 1840–1909 (à vérifier)

Décrit la sclérose tubéreuse (« maladie de Bourneville »).

Le signe : angiofibromes, macules achromiques, atteintes cérébrale/rénale/cardiaque. Critères révisés.¹⁹

Edvard Ehlers & Henri-Alexandre Danlos

Dermatologues (danois · français) · début XXe (à vérifier)

Décrivent l'association hyperlaxité cutanée et articulaire + fragilité.

Le syndrome : 13 sous-types ; la forme vasculaire est la plus dangereuse. Classification 2017.³

Henry T. Lynch

Interniste américain · 1928–2019 (à vérifier)

Décrit le cancer colorectal héréditaire non polyposique (« syndrome de Lynch »).

Le signe : agrégat familial côlon/endomètre précoce. Critères d'Amsterdam.⁵

Henry Turner & Harry Klinefelter

Endocrinologues américains · années 1930-1940 (à vérifier)

Décrivent deux anomalies gonosomiques.

Les syndromes : Turner (45,X — fille, petite taille, cardiopathie)¹² ; Klinefelter (47,XXY — homme, hypogonadisme).¹⁵

Jacqueline Noonan

Cardio-pédiatre américaine · 1928–2020 (à vérifier)

Décrit un « Turner-like » à caryotype normal, des deux sexes.

Le syndrome : dysmorphie, petite taille, sténose pulmonaire / CMH.⁹

Hans Steinert — dystrophie myotonique

Neurologue allemand · 1875–1911 (à vérifier)

Décrit en 1909 la dystrophie myotonique (« maladie de Steinert »).

Le signe : faciès myopathique « en hache » + myotonie (peine à relâcher) + atteinte multisystémique (cœur, cristallin, endocrine) ; expansion CTG avec anticipation.¹¹

07 — PIÈGES À ÉVITER

Ne pas sur- ni sous-interpréter

La sémiologie génétique se trompe dans les deux sens : trop diagnostiquer sur un signe banal, ou banaliser un signal familial.

Le pli palmaire unique isolé banal

Piège: Évoquer une trisomie 21 sur ce seul signe.
Réalité: Présent chez ~ 1 personne sur 20-30, souvent unilatéral et familial. Ne compte qu'associé à d'autres signes.

1 à 5 taches café-au-lait banal

Piège: Parler de NF1 devant quelques taches.
Réalité: Banales chez l'enfant sain ; le seuil NF1 est ≥ 6 avec les bornes de taille. Une grande tache segmentaire évoque un autre cadre (mosaïcisme).

Dysmorphies mineures isolées non spécifiques

Piège: Coter chaque épicanthus, clinodactylie, oreille « un peu bas implantée ».
Réalité: La plupart sont sans signification chez un enfant par ailleurs normal. C'est l'ASSOCIATION qui fait le signal.

Hyperlaxité isolée fréquente

Piège: Diagnostiquer un Ehlers-Danlos sur la seule souplesse.
Réalité: Fréquente (enfant, danseur, sportif) ; sans les autres critères (peau, fragilité, familial), ce n'est pas un EDS. Ne pas sur-diagnostiquer le hEDS.

Âgisme inverse : banaliser le « familial » à ne pas manquer

Piège: Attribuer une DI « familiale », une mort subite « de fatigue », des ruptures « de malchance ».
Réalité: L'agrégation familiale est justement le signal génétique. Une hypermobilité « de famille » avec ruptures/anévrismes est alarmante (EDS vasculaire), pas rassurante.

08 — SOURCES

Sources & méthode

Critères diagnostiques primaires et recommandations, PMID vérifiés sur PubMed. Rigueur assumée : les seuils cardinaux sont fiables, mais le détail des points des grilles (Gand, Schwartz, DLCN, mineurs TSC/Bethesda) est à recontrôler sur le texte intégral avant tout usage formel. Adressage BRCA et critères du TSAF : à compléter sur les référentiels nationaux. Ni EMC ni UpToDate ne sont cités. Schémas dessinés par l'auteur (libres de droit, sans photo de personne).

Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010;47(7):476-485. PMID:20591885Critères de Gand : racine aortique + ectopie du cristallin cardinales ; score systémique.
Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update. Circulation. 1993;88(2):782-784. PMID:8339437Score de Schwartz (probabilité de LQTS).
Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. PMID:2830622913 sous-types ; critères hEDS (Beighton) ; forme vasculaire à haut risque.
Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34(45):3478-3490. PMID:23956253Grilles DLCN et Simon Broome ; xanthomes tendineux, arc cornéen < 45 ans.
Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome). Gastroenterology. 1999;116(6):1453-1456. PMID:10348829Critères d'Amsterdam II (règle 3-2-1).
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Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, et al. Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations. Pediatr Neurol. 2021;123:50-66. PMID:34399110Mise à jour 2021.

Génétique :
le morphotype alerte,
l'association tranche

Du signe d'appel au syndrome, pas à pas