Peau, muqueuses & phanères — de la plainte au diagnostic : lésions élémentaires & valeur des signes (SemioClic)

01 — URGENCES DERMATOLOGIQUES

Ce qui ne peut pas attendre

Devant toute éruption, quelques réflexes de gravité évitent le pire. Cinq questions : décolle-t-elle ? (Nikolski) — les muqueuses sont-elles atteintes ? — y a-t-il de la fièvre ? — un médicament récent ? — le purpura s'efface-t-il ?

Nécrolyse épidermique (Stevens-Johnson / Lyell) urgence

Reconnaître: 4-28 j après un médicament : macules douloureuses, décollement (Nikolski+), atteinte d'au moins deux muqueuses. SJS < 10 % de surface, Lyell > 30 %.
Agir: Arrêt du médicament, transfert en centre de brûlés/réanimation ; pronostic par le SCORTEN¹.

DRESS & PEAG (toxidermies graves) urgence

Reconnaître: DRESS : 2-6 sem. après un médicament, éruption + œdème du visage + fièvre + adénopathies + éosinophilie + atteinte viscérale. PEAG : début brutal, nappes de pustules stériles + fièvre après un médicament.
Agir: Arrêt du médicament, hospitalisation, bilan viscéral ; ne pas réintroduire.

Angio-œdème / anaphylaxie urgence

Reconnaître: Œdème blanc des lèvres/paupières/langue, gêne à respirer ou à avaler ; ± urticaire, hypotension.
Agir: Adrénaline IM sans délai si signes respiratoires/hémodynamiques. Forme bradykinique (IEC, héréditaire) : sans urticaire, résistante aux antihistaminiques.

Purpura fulminans urgence vitale

Reconnaître: Purpura extensif, ecchymotique/nécrotique, fébrile + sepsis (méningococcémie).
Agir: Antibiotique IV immédiat (céfotaxime/ceftriaxone) AVANT transfert, sans attendre les examens.

Dermohypodermite nécrosante (fasciite) urgence chir.

Reconnaître: Placard avec douleur disproportionnée, extension rapide, lividités/bulles hémorragiques/crépitation/hypoesthésie, sepsis.
Agir: Réanimation + chirurgie de débridement + antibiothérapie sans délai.

Érythrodermie & eczéma herpeticum

Reconnaître: Érythrodermie : érythème + desquamation > 90 % du corps, troubles thermiques/hydro-électrolytiques (causes : psoriasis, eczéma, toxidermie, lymphome/Sézary). Eczéma herpeticum : vésicules ombiliquées disséminées sur un eczéma + fièvre.
Agir: Hospitalisation ; aciclovir pour l'herpeticum.

02 — DÉCRIRE UNE LÉSION

Décrire une lésion, c'est déjà diagnostiquer

Décrire, c'est déjà diagnostiquer. On examine tout le tégument (peau, semi-muqueuses, muqueuses, phanères), on palpe, on fait une vitropression, un curetage, une friction — puis on nomme la lésion.

Plus une lésion est profonde, plus elle est palpable et peu visible : la macule est épidermique et plane ; la vésicule/bulle/pustule est un décollement à contenu liquidien ; la papule et le nodule sont dermiques ; la nouure et l'hypodermite, hypodermiques.

Lésions primaires — sans relief

Macule : tache plane, non palpable. Rouge s'effaçant à la vitropression (érythème) ou non (purpura) ; bleutée (cyanose, livedo) ; pigmentée ; ou décolorée.

Lésions primaires — en relief, sans liquide

Papule (< 1 cm) : œdémateuse (urticaire), cellulaire (infiltrat), ou de surcharge (xanthome, xanthélasma).
Plaque / placard : relief > 1 cm ; végétation : relief molle superficielle.
Squames (lamelles d'épiderme) ; hyperkératose (épaississement sec).

Lésions primaires — à contenu liquidien

Vésicule (1-2 mm, en bouquet = herpès/zona/eczéma ; ombiliquée = varicelle), bulle (plus grande), pustule (contenu trouble, pas forcément infecté).

Lésions profondes & secondaires

Profondes : nodule (cm), nouure (plusieurs cm), hypodermite.
Secondaires : croûte, squame, érosion (superficielle, sans cicatrice) vs ulcération (atteint le derme, cicatrice), atrophie, lichénification (peau épaissie de grattage), cicatrice.

La méthode du dermatologue — 4 temps

Toute éruption se décrit en quatre temps ; cette description structurée fait souvent le diagnostic à elle seule.

① Lésion élémentaire (principale ± associée) → ② Arrangement (rapport des lésions entre elles) → ③ Configuration (forme de chaque lésion) → ④ Distribution (topographie). On note aussi la couleur, la bordure (nette / émiettée / active), la surface (lisse, squameuse, kératosique, croûteuse, ombiliquée, érodée), la consistance (molle, ferme, indurée, dépressible) et le comportement à la vitropression.

① Lésion élémentaire — le vocabulaire

Détaillé ci-dessus (macule ; papule/plaque/nodule/nouure ; vésicule/bulle/pustule ; squame/kératose ; croûte/érosion/ulcération/atrophie/sclérose/lichénification). Souvent plusieurs à la fois → lésions dites associées : maculo-papuleuse, érythémato-squameuse, papulo-vésiculeuse, papulo-nodulaire, vésiculo-bulleuse, purpurico-nécrotique.

② Arrangement (les lésions entre elles)

Isolée / unique (souvent tumeur → biopsie) vs multiples.
Groupées en bouquet — herpès, zona, dermatite herpétiforme.
En semis / disséminées — exanthèmes, varicelle.
Confluentes / en nappe — scarlatine, érythrodermie.
Linéaire — lignes de Blaschko (mosaïcisme : incontinentia pigmenti, lichen striatus), zosteriforme (dermatome : zona), en traînée (Koebner, dermite des prés/phytophotodermatose), sporotrichoïde (le long d'un lymphatique).
Serpigineuse — larva migrans.
Réticulée / en résille — livedo, mégalérythème, érythème a frigore.

③ Configuration (forme d'une lésion)

Ronde / ovalaire — pityriasis rosé (médaillon).
Annulaire / circinée (anneau, bordure active) — dermatophytie, granulome annulaire, érythème annulaire, lupus subaigu.
Arciforme (arc) ; polycyclique (anneaux confluents) ; géographique / en carte.
En cocarde / en cible / en iris (3 zones concentriques) — érythème polymorphe.
Ombiliquée (dépression centrale) — molluscum, varicelle, eczéma herpeticum.
En dôme, pédiculée, sessile, verruqueuse, végétante.
Serpigineuse, digitée (« en carte »).

④ Distribution (topographie)

Symétrique (endogène/systémique) vs asymétrique / unilatérale (exogène, infectieuse, zona).
Localisée vs généralisée vs universelle (érythrodermie > 90 %).
Photo-exposée — visage, décolleté « en V », dos des mains, épargnant paupière supérieure et sous-menton (lucite, lupus, porphyrie, pellagre).
Zones séborrhéiques — lisière du cuir chevelu, sourcils, sillons nasogéniens, présternal (dermatite séborrhéique).
Plis de flexion (eczéma atopique) vs faces d'extension (psoriasis, dermatite herpétiforme).
Acral / palmoplantaire — dyshidrose, érythème polymorphe, syphilis II, pieds-mains-bouche, gale du nourrisson, KPP.
Dermatomal (zona) ; blaschko-linéaire (mosaïcisme).
Intertrigineuse (grands plis) ; déclive (purpura vasculaire, œdème) ; zones de traumatisme (Koebner) ; muqueuse.
Extension centrifuge (érythème migrant, herpès circiné).

Exemple. « Vésicules (①) groupées en bouquet (②) sur une base annulaire (③), unilatérales et métamériques (④) » = zona. « Plaques érythémato-squameuses (①) isolées (②) bien limitées (③) des faces d'extension et du cuir chevelu (④) » = psoriasis.

03 — LE RAISONNEMENT

Six éléments indissociables

Il est inutile de raisonner sans ces six éléments — au risque de se perdre dans d'innombrables diagnostics.

Terrain — âge, sexe, antécédents, mode de vie (animaux, profession, voyages, atopie).
Traitements — beaucoup de manifestations, parfois graves, sont médicamenteuses : noter les dates d'introduction.
Mode évolutif — aigu/chronique, poussées, évolution centrifuge, guérison.
Prurit — présent ou absent (et distinguer lésions qui grattent vs lésions de grattage).
Topographie — souvent très évocatrice (ci-dessous).
Lésions élémentaires — et leur regroupement syndromique (maculo-papuleux, érythémato-squameux…).

Topographie évocatrice

Localisation	Fait évoquer
Plis de flexion (coudes, creux poplités)	Eczéma atopique
Faces d'extension (coudes, genoux), cuir chevelu, lombes, ombilic	Psoriasis (+ phénomène de Koebner sur zones traumatisées)
Plis humides (sous-mammaire, inguinal, interorteils)	Mycoses / intertrigo
Ombilic, ceinture (bouton de jean)	Eczéma de contact (allergie retardée)
Zones photo-exposées (visage, décolleté, dos des mains)	Carcinomes, Dubreuilh, lucites, lupus, porphyrie
Un dermatome unilatéral	Zona
Membres inférieurs déclives	Purpura vasculaire, ulcères, érythème noueux

04 — RECONNAÎTRE LES GRANDES DERMATOSES

Les tableaux à ne pas manquer

Rappels synthétiques ; l'aiguillage (00) mène à chaque diagnostic avec sa description complète.

Prurit & allergie

Eczéma (contours émiettés, prurit) : atopique (plis) vs contact (topographie de l'allergène, retardé). Urticaire : papules œdémateuses fugaces (< 24 h), migratrices, très prurigineuses ± angio-œdème. Gale : prurit nocturne, contage, sillons interdigitaux. Réactions selon Gell & Coombs (I immédiate = urticaire/anaphylaxie ; IV retardée = eczéma de contact).

Érythémato-squameux

Psoriasis : plaques des faces d'extension, squames épaisses, Auspitz+, Koebner. Pityriasis rosé de Gibert : médaillon puis semis du tronc. Lichen plan : papules violines, stries de Wickham. Dermatophytie : plaque annulaire à bordure active.

Infections

Vésicules : herpès (récidivant, même site), zona (dermatome), varicelle (âges différents). Impétigo : croûtes mélicériques. Mycoses : intertrigo, herpès circiné, pityriasis versicolor.

Tumeurs — le réflexe mélanome

Carcinome basocellulaire (perle télangiectasique, s'ulcère, ne métastase pas) ; épidermoïde (croûteux, bourgeonnant, peut métastaser) ; mélanome (ABCDE, « vilain petit canard », toute lésion qui change = exérèse). Kératose séborrhéique : bénigne, aspect « collé ».

Signes cutanés d'une maladie générale

Purpura (thrombopénie, vascularite), livedo ramifié (SAPL, embols), érythème noueux (sarcoïdose, strepto, tuberculose, MICI), phénomène de Raynaud (blanc → bleu → rouge ; primaire ou secondaire), hippocratisme digital, mélanodermie (Addison), xanthomes (dyslipidémie).

05 — EXAMEN & SIGNES

Les manœuvres, décrites pour être reproduites

Pour chaque geste : technique, réponse, ce qu'il teste, sa valeur. En dermatologie, beaucoup de signes sont qualitatifs (descriptifs) plus que chiffrés — c'est indiqué quand c'est le cas.

Vitropression fondamental

Réalisation: Appuyer un verre transparent sur une lésion rouge, regarder à travers.
Positif si: La rougeur persiste (purpura) au lieu de disparaître (érythème).
Teste: Un purpura (sang extravasé) vs un érythème (vasodilatation).
Valeur: Geste discriminant essentiel ; un purpura impose de chercher thrombopénie ou vascularite, et les signes de gravité.

Signe de Nikolski gravité

Réalisation: Friction tangentielle appuyée sur peau saine péri-lésionnelle.
Positif si: Décollement épidermique / bulle sur peau saine.
Teste: Nécrolyse épidermique (SJS/Lyell) ou pemphigus (clivage intra-épidermique).
Valeur: Signe de gravité ; absent dans la pemphigoïde bulleuse (clivage sous-épidermique, bulles tendues) — utile pour trancher. Pronostic du Lyell par le SCORTEN¹.

Curetage : bougie & rosée sanglante (Auspitz)

Réalisation: Gratter une plaque squameuse à la curette.
Positif si: Squames détachées (copeau), blanchiment (bougie), puis saignement en gouttelettes (rosée sanglante / Auspitz).
Teste: Un psoriasis.
Valeur: Séquence très évocatrice ; signe descriptif.

Dermographisme & signe de Darier

Réalisation: Dermographisme : frotter la peau saine (pointe mousse). Darier : frotter une macule pigmentée.
Positif si: Papule œdémateuse linéaire (dermographisme = urticaire physique) ; turgescence urticarienne de la macule (Darier).
Teste: Une urticaire ; une mastocytose (Darier, spécifique).
Valeur: Descriptifs ; le signe de Darier est spécifique de la mastocytose.

Phénomène de Koebner

Réalisation: Observer si les lésions apparaissent sur les zones de traumatisme (griffure, cicatrice).
Positif si: Lésions reproduites sur les traumatismes.
Teste: Psoriasis, lichen plan, vitiligo (entre autres).
Valeur: Descriptif ; oriente et explique certaines topographies.

Règle ABCDE (mélanome) dépistage

Réalisation: Asymétrie, Bords, Couleur, Diamètre > 6 mm, Évolution ; repérer le « vilain petit canard ».
Positif si: Plusieurs critères, surtout une évolution récente.
Teste: Un mélanome.
Valeur: Outil de dépistage clinique² ; la dermoscopie et l'histologie tranchent. Toute lésion qui change se voit.

La sémiologie dermatologique est surtout **qualitative** : peu de signes ont une sensibilité/spécificité chiffrée robuste. La force vient de la **combinaison** (6 éléments) et, au besoin, de la dermoscopie et de l'histologie. Valeurs chiffrées à consolider sur sources primaires (fiche 1★, en construction).
Signe	Oriente vers	Nature
Ne s'efface pas à la vitropression	Purpura (vs érythème)	discriminant
Nikolski positif	Nécrolyse épidermique / pemphigus (gravité)	gravité
Bougie + rosée sanglante (Auspitz)	Psoriasis	descriptif
Dermographisme	Urticaire physique	descriptif
Signe de Darier	Mastocytose	spécifique
Sillons interdigitaux + prurit nocturne	Gale	évocateur
ABCDE / « vilain petit canard »	Mélanome	dépistage
Croûtes mélicériques	Impétigo	évocateur

07 — ÉPONYMES

Qui se cache derrière les signes ?

Par ordre alphabétique. Les références primaires anciennes sont marquées « à vérifier ».

Heinrich Auspitz — signe d'Auspitz

Dermatologue autrichien · 1835–1886

Le signe : saignement punctiforme (« rosée sanglante ») après grattage des squames du psoriasis (papilles dermiques décapitées).

L'article : attribution classique (référence primaire à vérifier).

Ernest Besnier — prurigo de Besnier

Dermatologue français · 1831–1909

Le terme : « prurigo diathésique de Besnier » = ancienne dénomination de la dermatite atopique.

L'article : Besnier E. Ann Dermatol Syphiligr. 1892 (pagination à vérifier).

Ferdinand-Jean Darier — signe de Darier

Dermatologue français · 1856–1938

Le signe : turgescence urticarienne d'une macule pigmentée frottée = mastocytose. (Aussi : maladie de Darier, dyskératose folliculaire.)

L'article : Darier FJ. Référence primaire à vérifier.

Camille-Melchior Gibert — pityriasis rosé de Gibert

Dermatologue français · 1797–1866

La dermatose (1860) : médaillon initial puis semis du tronc, spontanément résolutive.

L'article : Gibert CM. Traité des maladies de la peau. 1860 (à vérifier).

Heinrich Köbner — phénomène de Koebner

Dermatologue allemand · 1838–1904

Le phénomène (1876) : apparition de lésions de la dermatose sur les zones de traumatisme (psoriasis, lichen, vitiligo).

L'article : Köbner H. 1876 (référence exacte à vérifier).

Piotr Nikolski — signe de Nikolski

Dermatologue russe · 1858–1940

Le signe (1896) : décollement épidermique à la friction de peau saine (pemphigus, nécrolyse épidermique).

L'article : Nikolsky PV. 1896 (thèse) (à vérifier).

Maurice Raynaud — phénomène de Raynaud

Médecin français · 1834–1881

Le phénomène (1862) : acrosyndrome paroxystique en 3 phases (blanche syncopale, bleue, rouge) ; primaire ou secondaire (sclérodermie…).

L'article : Raynaud M. De l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités. Paris ; 1862.

Albéric Sézary — syndrome de Sézary

Dermatologue français · 1880–1956

Le syndrome : forme érythrodermique et leucémique du lymphome T cutané (érythrodermie + prurit + adénopathies + cellules de Sézary).

L'article : Sézary A, Bouvrain Y. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 1938 (à vérifier).

Heinrich Quincke — œdème de Quincke

Médecin allemand · 1842–1922

L'œdème (1882) : angio-œdème du derme profond/hypoderme (paupières, lèvres, glotte).

L'article : Quincke H. Monatsh Prakt Dermatol. 1882 (à vérifier).

Jonathan Hutchinson — signe de Hutchinson

Chirurgien-dermatologue britannique · 1828–1913

Les signes : vésicules de l'aile du nez annonçant le zona ophtalmique ; pigmentation péri-unguéale du mélanome acral.

L'article : Hutchinson J. Références multiples à vérifier.

Sources biographiques : whonamedit.com, PubMed. La plupart des références primaires sont anciennes et restent « à vérifier » dans cette 1^re version.

09 — SOURCES

Bibliographie

Cadre. Descriptions et algorithmes d'après le guide de Dan Lipsker³ et le manuel de dermoscopie de Luc Thomas⁴, complétés par les traités de sémiologie médicale de Coustet⁵ et Renaud⁶. Cette fiche est en première version (1★) : le vocabulaire et le raisonnement sont posés ; les valeurs chiffrées (Se/Sp/LR) et certaines références primaires/PMID restent à consolider. Honnêteté : la sémiologie dermatologique est surtout qualitative — la force vient de la combinaison des signes, de la dermoscopie et de l'histologie. Le versant pédiatrique s'appuie sur les cours du DIU de dermatologie pédiatrique⁷. Les entités plus rares (génodermatoses, ichtyoses, maladies de surcharge, syndromes) ont été recoupées avec un corpus dermatologique de référence, en remontant aux références primaires quand elles étaient disponibles (ex. hidradénite suppurée⁸).

Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149-153. PMID à vérifierScore pronostique de la nécrolyse épidermique.
Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22):2771-2776. PMID à vérifierRègle ABCDE du mélanome (dépistage).
Lipsker D. Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson. édition à préciserRaisonnement et algorithmes dermatologiques — source principale.
Thomas L, et al. Manuel de dermoscopie (dermatoscopie optique et digitale). Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson. titre exact & édition à préciserCritères dermoscopiques des lésions pigmentées et des tumeurs.
Coustet B. Sémiologie médicale. édition à préciserSémiologie générale.
Renaud MC. Sémiologie et observation médicale. édition à préciserSémiologie générale et démarche d'observation.
Collège / DIU de dermatologie pédiatrique. Cours du DIU de dermatologie pédiatrique. support de coursDermatoses du nouveau-né et de l'enfant, angiomes, génodermatoses, phacomatoses.
Revuz J. Hidradénite suppurée (traitement). Ann Dermatol Venereol. 2012;139(8-9):532-541. PMID à vérifierRéférence primaire (maladie de Verneuil) ; stades de Hurley.