Articulations douloureuses — hub rhumatologie : mécanique/inflammatoire (SemioClic)

00 — AIGUILLAGE

Du profil au diagnostic, pas à pas

Répondez aux questions : à chaque étape, le parcours propose le geste à faire, puis où aller selon le résultat. Cliquez sur le nom d'un signe (pastille 🔍) pour sa technique et sa valeur. Réflexe : une monoarthrite aiguë chaude = ponction (septique ?) ; une PPR/Horton avec signes visuels = corticoïdes sans délai.

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Le hub de la rhumatologie. Cette fiche est le point d'entrée « j'ai mal aux articulations » : elle trie mécanique / inflammatoire / septique et mono / poly / axial, renvoie aux fiches par région pour le mécanique, et traite ici les rhumatismes inflammatoires, microcristallins, septiques et systémiques.

01 — URGENCES & PIÈGES

Ce qu'il ne faut pas manquer

Cinq situations où le diagnostic ou le geste ne peut pas attendre.

Arthrite septique Monoarthrite aiguë chaude, très douloureuse, ± fébrile : ponction articulaire AVANT antibiotique (cellularité, direct, culture) ; drainage/lavage + antibiothérapie en urgence. Le retard détruit l'articulation. ⚠️ Une cellularité < 50 000/mm³ ne rassure pas ; les cristaux n'excluent pas une infection associée.

Maladie de Horton (avec PPR) Sujet > 50 ans, céphalées temporales, claudication de la mâchoire, artère temporale anormale, VS élevée, et surtout signes visuels : corticothérapie forte dose SANS DÉLAI (ne pas attendre la biopsie d'artère temporale) — le risque est la cécité définitive.

Vascularite systémique Purpura infiltré, mononévrite multiple, atteinte rénale (glomérulonéphrite rapidement progressive), pulmonaire ou ORL : le pronostic (rein, poumon, nerf) dépend de la précocité → CRP, ANCA, biopsie, avis spécialisé sans délai.

Carte tumorale : douleur osseuse Une douleur osseuse nocturne, non calmée par le repos, avec AEG : chercher une métastase ou un myélome (± hypercalcémie). Ne pas étiqueter « arthrose » une douleur au comportement inflammatoire ou osseux.

RAA : la cardite Devant une polyarthrite migratrice fébrile post-angine de l'enfant/l'adolescent, rechercher systématiquement une atteinte cardiaque (souffle, échocardiographie) — c'est elle qui fait le pronostic.

02 — MONOARTHRITE AIGUË

Une articulation, chaude, en quelques jours

La règle d'or : septique jusqu'à preuve du contraire. Le geste qui tranche est la ponction.

Lire le liquide synovial. La cellularité oriente sans trancher : > 100 000/mm³ rend le septique très probable (LR ~28), > 50 000 un LR ~7,7, > 25 000 un LR ~2,9 ; mais une cellularité basse n'exclut PAS l'infection — seule la CULTURE le fait.¹ Pour la goutte sans ponction, la règle de Janssens stratifie la probabilité (≥ 8 → ~83 % ; ≤ 4 → ~2 % ; zone intermédiaire ~31 % → poncter).²

Arthrite septique

Terrain à risque, fièvre, porte d'entrée, prothèse : urgence (§01). Ponction avant antibiotique.

Goutte & chondrocalcinose

Goutte (urate) : podagre, homme, hyperuricémie, accès résolutif ; cristaux en aiguille. Chondrocalcinose (pyrophosphate) : sujet âgé, poignet/genou, liseré calcique radiologique ; cristaux rhomboïdes.

Hémarthrose & arthrite réactionnelle

Hémarthrose (ponction : sang) : post-traumatique (rupture du LCA), ou hémophilie/anticoagulant. Arthrite réactionnelle : oligoarthrite asymétrique post-infection génitale/digestive (HLA-B27), du spectre des spondyloarthrites.

03 — POLY- & OLIGOARTHRITE

Plusieurs articulations : la distribution parle

Nombre, symétrie, topographie, horaire et terrain (psoriasis) orientent le rhumatisme.

Le diagnostic de PR : un faisceau, pas un signe. Il repose sur les critères ACR/EULAR 2010 (atteinte articulaire, sérologie anti-CCP/facteur rhumatoïde, inflammation, durée), non sur un signe isolé.³ Pour repérer une synovite débutante, le squeeze test (compression des métacarpo- ou métatarso-phalangiennes) oriente (Se ~0,53 / Sp ~0,82 aux mains, LR+ ~3,0), mais un squeeze négatif n'exclut pas.⁴

Polyarthrite rhumatoïde

Bilatérale, symétrique, mains (MCP/IPP, poignets ; respect des IPD), dérouillage prolongé, squeeze positif. Anti-CCP, échographie/IRM ; traitement de fond précoce (fenêtre thérapeutique).

Rhumatisme psoriasique & spondyloarthrites périphériques

Asymétrique, IPD, enthésite (talalgie), dactylite (« doigt en saucisse »), psoriasis cutané/unguéal (à chercher). Terrain HLA-B27.

RAA & arthrites virales

RAA : migratrice, fébrile, post-angine, risque de cardite (§01). Virale : parvovirus B19, hépatites, chikungunya (retour de voyage), VIH — souvent transitoire.

04 — AXIAL & CEINTURES

Rachis inflammatoire & douleurs des ceintures

Deux âges, deux tableaux : la spondyloarthrite du sujet jeune et la PPR/Horton du sujet âgé.

La rachialgie inflammatoire. Ses items (réveil nocturne, dérouillage > 30 min, amélioration à l'exercice pas au repos, fessalgie à bascule, sujet jeune) sont validés comme test de dépistage de spondyloarthrite (Calin : Se ~0,95 / Sp ~0,85 ; critères de Berlin).⁵⁶ Pour la maladie de Horton, les meilleurs signes sont la claudication de la mâchoire (LR+ ~4,2) et une artère temporale anormale (LR+ ~4,3-4,6) ; une VS normale l'écarte plutôt (LR− ~0,2).⁷

Spondyloarthrite

Sujet < 45 ans : rachialgie/fessalgie inflammatoire, enthésites, raideur (Schöber ↓, ampliation thoracique ↓), ± uvéite/psoriasis/MICI. IRM des sacro-iliaques, HLA-B27 (critères ASAS). L'axial détaillé → fiche Rachis.

Pseudo-polyarthrite rhizomélique & maladie de Horton

Sujet > 50 ans : douleurs des ceintures, VS/CRP très élevées, réponse spectaculaire aux corticoïdes. ⚠️ Chercher un Horton associé — corticoïdes sans délai si signes visuels (§01).

05 — CONNECTIVITES & VASCULARITES

Quand l'articulation n'est qu'un signe parmi d'autres

Le phénomène de Raynaud, un syndrome sec, une atteinte cutanée ou d'organe font sortir du cadre articulaire pur.

Raynaud : primitif ou alarme ? Primitif (jeune femme, bilatéral, sans trouble trophique, capillaroscopie normale) vs SECONDAIRE (début tardif, asymétrique, ulcérations pulpaires, mégacapillaires à la capillaroscopie, auto-anticorps → sclérodermie, lupus). La capillaroscopie oriente fortement.

Sclérodermie & lupus

Sclérodermie : Raynaud sévère + sclérose cutanée + télangiectasies + reflux ; gravité pulmonaire (HTAP, fibrose) et rénale. Lupus : rash malaire, arthralgies non érosives, atteinte rénale/hématologique, anticorps antinucléaires/anti-ADN.

Sjögren & myosites

Gougerot-Sjögren : syndrome sec oculo-buccal, anti-SSA/SSB ; risque de lymphome. Myosites : faiblesse proximale ± signes cutanés (Gottron, œdème lilacé) ; chercher une atteinte de déglutition/respiratoire et, chez l'adulte, un cancer (§01).

Vascularites

Purpura infiltré, mononévrite, atteinte ORL/rénale/pulmonaire : urgence diagnostique (§01) — CRP, ANCA, biopsie, avis sans délai.

06 — MÉCANIQUE & DOULEURS DIFFUSES

Le versant non inflammatoire

L'arthrose et les douleurs mécaniques localisées relèvent des fiches par région ; restent la fibromyalgie, les douleurs osseuses et les enthésopathies.

Arthrose & douleur mécanique localisée

Arthrose : horaire mécanique, mains (Heberden/Bouchard, rhizarthrose), hanche, genou, rachis ; radiographies. Pour une douleur mécanique d'une région précise (tendinopathie, arthrose localisée, post-trauma) → voir la fiche Épaule, Coude, Main & poignet, Bassin & hanche, Genou, Cheville & pied ou Rachis.

Fibromyalgie

Douleurs diffuses > 3 mois, fatigue, sommeil non réparateur, sans synovite ni syndrome inflammatoire. Diagnostic clinique (critères ACR : douleur diffuse + sévérité des symptômes)⁸ après bilan normal. Ne pas multiplier les examens, ne pas nier la douleur.

Douleurs osseuses & enthésopathies

Os : douleur nocturne + AEG → métastase/myélome, ostéomalacie, Paget (§01). Enthésopathies/tendinopathies : douleur d'insertion mécanique, sans synovite ; des enthésites multiples font évoquer une spondyloarthrite.

07 — EXAMEN ARTICULAIRE

L'examen ostéo-articulaire pas-à-pas

Toujours comparatif, méthodique, debout puis allongé, statique et dynamique.⁹

Interrogatoire — nombre d'articulations, symétrie, topographie ; horaire (mécanique vs inflammatoire : dérouillage, réveil nocturne, effet du repos) ; terrain (psoriasis, antécédents familiaux, MICI, uvéite), voyage/contage, médicaments.
Inspection — attitude antalgique, déformations, téguments (rougeur, chaleur, psoriasis), tuméfaction (épanchement vs synovite), amyotrophie, démarche (boiterie).
Palpation articulaire — chaleur, épanchement (choc rotulien au genou), synovite (épaississement) ; points d'enthèse et d'insertion ; squeeze des MCP/MTP.
Mobilité — active puis passive, comparée, cotée ; raideur, ankylose ; tests de laxité (valgus/varus, tiroir) ; ressaut, blocage.
Axial — courbures, indice de Schöber (10 → ~15 cm ; raideur si gain < 5), distance doigt-sol, ampliation thoracique (~6-7 cm), occiput-mur ; manœuvres sacro-iliaques.
Signes extra-articulaires & généraux — peau (psoriasis, purpura, rash), Raynaud, syndrome sec, artères temporales (sujet âgé), adénopathies, fièvre/AEG ; ponction articulaire si épanchement inexpliqué.

Rappel de valeur. Le tri mécanique/inflammatoire et la ponction tranchent plus qu'aucun test isolé ; la biologie (VS/CRP, immunologie, uricémie) et l'imagerie (radiographies, échographie, IRM des sacro-iliaques) confirment.¹

08 — CATALOGUE

Les gestes, décrits pour être reproduits

Comment chercher chaque signe et ce qu'il vaut. Détail complet dans le panneau de l'aiguillage (§00).

Le tri & la ponction Présentiel

Valeur: Horaire mécanique vs inflammatoire = le tri fondateur. Ponction/liquide synovial : > 100 000 → septique très probable (LR ~28) ; une cellularité basse n'exclut pas — la culture tranche.¹

Synovite & polyarthrite Présentiel

Valeur: Squeeze test (MCP) Se ~0,53 / Sp ~0,82, LR+ ~3,0 — positif oriente, négatif n'exclut pas.⁴ Diagnostic de PR = faisceau (critères ACR/EULAR 2010).³

Axial & Horton Présentiel

Valeur: Rachialgie inflammatoire (Calin) Se ~0,95 / Sp ~0,85.⁵ Horton : claudication mâchoire LR+ ~4,2, artère temporale anormale LR+ ~4,3-4,6, VS normale LR− ~0,2.⁷

Signes descriptifs Présentiel

À interpréter avec le contexte: Schöber (mobilité, suivi), FABER/sacro-iliaques (batterie de Laslett — fiche Bassin & hanche), Raynaud/capillaroscopie, règle de goutte de Janssens : orientent ; la ponction, la biologie et l'imagerie confirment.²

09 — RÉCAP

Valeur des signes & des règles

« — » = pas de Se/Sp d'examen validée (rien n'est inventé). Beaucoup d'outils sont des critères de classification (faisceau), pas des tests isolés.

Se/Sp/LR ; sources en fin de page. Dans le doute d'une arthrite, la ponction et la culture priment sur tout signe.
Signe / règle (cible)	Se	Sp	LR	Source
Monoarthrite
Liquide synovial > 100 000/mm³ (septique)	—	—	~28	Margaretten 2007¹
Liquide > 50 000/mm³ (oriente septique)	—	—	~7,7	Margaretten 2007¹
Règle de Janssens (goutte, ≥ 8)	—	—	AUC ~0,87	Janssens 2010²
Polyarthrite
Squeeze test MCP (synovite)	~0,53	~0,82	3,0	van den Bosch 2015⁴
Critères ACR/EULAR 2010 (PR)	—	—	classification	Aletaha 2010³
Axial & Horton
Rachialgie inflammatoire (Calin ≥ 4/5)	~0,95	~0,85	—	Calin 1977⁵
Claudication de la mâchoire (Horton)	—	—	4,2	Smetana 2002⁷
VS normale (Horton, rule-out)	—	—	0,2	Smetana 2002⁷
Diffus
Critères ACR (fibromyalgie)	—	—	définition de cas	Wolfe 2010⁸

Trois messages. (1) Le tri mécanique/inflammatoire et le nombre d'articulations structurent tout. (2) Devant une monoarthrite aiguë, la ponction prime : aucun seuil de cellularité ne rassure, seule la culture tranche.¹ (3) Une PPR/Horton avec signes visuels = corticoïdes sans délai.⁷

10 — SOURCES

Méthode & références

Méthode. Le socle sémiologique (tri mécanique/inflammatoire, examen articulaire et rachidien, indice de Schöber, ponction, hydarthrose/hémarthrose/pyarthrose) suit un traité de sémiologie ostéo-articulaire⁹ ; l'exhaustivité des entités (arthrites septique/virale/réactionnelle, goutte, PR, spondyloarthrites, connectivites, vascularites) a été recoupée avec un traité d'appareil locomoteur. Les valeurs diagnostiques (Se/Sp/LR) proviennent de la série JAMA Rational Clinical Examination, des règles de Janssens et des critères ACR/EULAR, vérifiées sur PubMed. Conformément à l'usage, ni EMC ni UpToDate ne sont cités.

Réserves honnêtes. (1) Beaucoup d'« outils » sont des critères de classification (PR, goutte, fibromyalgie, spondyloarthrite) : un faisceau, pas un signe physique à Se/Sp. (2) Le liquide synovial ne se lit pas par un seuil : < 50 000/mm³ n'exclut pas une infection, la culture est indispensable. (3) Il n'existe pas de revue JAMA Rational Clinical Examination dédiée à la polyarthrite rhumatoïde. (4) Schöber, FABER, Raynaud, capillaroscopie et les signes cutanés des connectivites sont descriptifs (pas de Se/Sp simple) : présentés comme tels. Le versant mécanique/régional est renvoyé aux fiches par articulation.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478-1488. PMID:17405973Liquide synovial : > 100 000/mm³ LR ~28 ; une cellularité basse n'exclut pas (la culture tranche).
Janssens HJEM, Fransen J, van de Lisdonk EH, et al. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med. 2010;170(13):1120-1126. PMID:20625017Règle clinique de goutte (AUC ~0,87) : ≥ 8 → ~88 % ; ≤ 4 → ~6 % ; intermédiaire → ponction.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria (ACR/EULAR). Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-1588. PMID:20699241Critères de classification de la PR (atteinte, sérologie, inflammation, durée) — un faisceau.
van den Bosch WB, ten Cate DF, Luime JJ, et al. The diagnostic accuracy of the squeeze test to identify arthritis. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1886-1889. PMID:25911456Squeeze test MCP : Se ~0,53 / Sp ~0,82 (LR+ ~3,0) ; MTP Se ~0,54 / Sp ~0,74.
Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA. 1977;237(24):2613-2614. PMID:140252Rachialgie inflammatoire (≥ 4/5 items) : Se ~0,95 / Sp ~0,85 pour la spondyloarthrite.
Rudwaleit M, Metzger S, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis (critères de Berlin). Arthritis Rheum. 2006;54(2):569-578. PMID:16447233Critères de Berlin de la rachialgie inflammatoire (≥ 2/4).
Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287(1):92-101. PMID:11754714Horton : claudication mâchoire LR+ ~4,2, artère temporale anormale LR+ ~4,3-4,6 ; VS normale LR− ~0,2.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. Arthritis Care Res. 2010;62(5):600-610. PMID:20461783Critères de fibromyalgie (index de douleur diffuse + échelle de sévérité) — définition de cas.
Coustet, Renaud. Sémiologie ostéo-articulaire (traité de sémiologie & observation médicale), chapitre « Examen ostéo-articulaire ». Socle : tri mécanique/inflammatoire, examen articulaire et rachidien, indice de Schöber, ponction, hydarthrose/hémarthrose/pyarthrose.