Trois grands motifs en consultation : œil rouge, baisse de vision, larmoiement / écoulement. La plupart sont bénins ; l'enjeu est de repérer les urgences (kératite, glaucome aigu, occlusion artérielle, décollement, Horton) avec un examen simple — acuité visuelle et fluorescéine. Chaque chiffre est rattaché à sa source primaire.
Quel que soit le motif (rouge, vision, larmoiement), ces signes imposent un avis ophtalmologique urgent12.
Nommer précisément ce qu'on voit oriente d'emblée. Les signes qui comptent vraiment en MG, et leur valeur d'alarme.
| Signe | Définition / comment le chercher | Ce que ça évoque |
|---|---|---|
| Rougeur en nappe | placard rouge homogène, bien limité, sous la conjonctive (le sang ne s'efface pas à la pression) | Hémorragie sous-conjonctivale — bénigne si indolore et vision normale (§05) |
| Rougeur diffuse superficielle | vaisseaux conjonctivaux dilatés, mobiles, prédominant dans les culs-de-sac, s'éclaircissant vers la cornée | Conjonctivite (§02) ; rougeur sectorielle localisée → épisclérite |
| Cercle périkératique | rougeur profonde en couronne autour de la cornée (limbe), ne s'efface pas, vaisseaux fixes | signe d'atteinte profonde : kératite, uvéite antérieure, glaucome aigu → avis3 |
| Myosis | pupille en contraction (petite), parfois irrégulière (synéchies) | Uvéite antérieure (§04) ; à l'inverse une semi-mydriase aréactive évoque le glaucome aigu |
| Prurit | démangeaison au premier plan (le patient se frotte les yeux) | Conjonctivite allergique (§02) — le prurit est le signe le plus discriminant |
| Photophobie | gêne/douleur à la lumière, vraie (pas un simple éblouissement) | atteinte cornéenne ou uvéale : kératite, uvéite → drapeau (§00) |
| Chémosis | conjonctive œdémateuse, gélatineuse, soulevée | allergie aiguë, infection, parfois cellulite orbitaire si associé à exophtalmie |
| Sécrétions | purulentes (paupières collées) vs claires/aqueuses | purulent → bactérien ; clair + contage → viral ; clair chronique → allergie/sécheresse |
| Prise de fluorescéine | colorant + lumière bleue : la zone désépithélialisée devient verte ; image dendritique = pathognomonique | abrasion, ulcère, kératite herpétique (§03)1 |
Première cause d'œil rouge. Vision conservée, pas de douleur profonde ni photophobie. Trois types à séparer4.
| Type | Indices | Conduite |
|---|---|---|
| Virale (la plus fréquente) | larmoiement clair, contage / rhume, souvent bilatérale, adénopathie pré-auriculaire | symptomatique (lavages) ; très contagieuse. Pas d'antibiotique. |
| Bactérienne | sécrétions purulentes, paupières collées au réveil | lavages ; antibiotique local seulement si forme franche, lentilles ou terrain à risque. |
| Allergique | prurit ++, bilatérale, atopie, chémosis | antihistaminique local ± éviction. Pas d'antibiotique. |
La cornée est atteinte : douleur, photophobie, larmoiement, souvent baisse de vision. Toute kératite relève de l'ophtalmologiste.
Le plus souvent indolore et sans œil rouge. Toute BAV brutale est une urgence jusqu'à preuve du contraire2 — l'enjeu est d'orienter vite.
| Tableau | Indices | Conduite |
|---|---|---|
| Occlusion artère centrale rétine (OACR) | cécité brutale, indolore, profonde, unilatérale = « AVC rétinien » | appeler le 15 — filière neurovasculaire immédiate (comme un AVC)10 |
| Décollement de rétine | corps flottants + éclairs + voile/rideau périphérique | fond d'œil dilaté le jour même (< 24 h)11 |
| NOIAA / maladie de Horton | > 50 ans + céphalées, claudication mâchoire, artère temporale indurée ; CRP ↑ | CRP en urgence + corticothérapie immédiate sans attendre la biopsie12 |
| Névrite optique (NORB) | sujet jeune, BAV subaiguë + douleur à la mobilisation ; lien SEP | avis ophtalmo/neuro rapide, IRM ; ne pas débuter de corticoïdes oraux seuls (ONTT)13 |
| DMLA exsudative | > 50 ans, BAV centrale + métamorphopsies (grille d'Amsler) | avis rapide (< 1 sem.) — anti-VEGF si pris à temps14 |
| Hémorragie intravitréenne | diabétique ++ : myodésopsies massives, voile rouge ; FO inaccessible | avis rapide + échographie B (écarter décollement)15 |
| Amaurose fugace | cécité monoculaire transitoire = « AIT rétinien » | bilan urgent comme un AIT (carotides) ; Horton si > 50 ans16 |
Non urgente, mais à adresser pour diagnostic et traitement — et à ne pas confondre avec une cause brutale masquée.
Cause la plus fréquente de « je vois mal » — et la plus corrigeable. Un œil emmétrope forme l'image sur la rétine ; une amétropie la forme avant ou après19. Le trou sténopéique tranche au cabinet : si la vue s'améliore à travers, la cause est réfractive (lunettes), pas organique.
| Amétropie | Mécanisme | Plainte typique | Correction |
|---|---|---|---|
| Myopie | œil trop long → image en avant de la rétine | flou de loin, plisse les yeux ; débute souvent à l'âge scolaire et progresse | verres divergents (−) ; lentilles ; chirurgie |
| Hypermétropie | œil trop court → image en arrière de la rétine | flou de près surtout, fatigue, céphalées d'effort ; compensée par l'accommodation chez le jeune | verres convergents (+) |
| Astigmatisme | cornée/cristallin non sphérique (rayons inégaux) → image déformée à toute distance | flou et dédoublement à toutes distances, fatigue visuelle | verres cylindriques ; lentilles toriques |
| Presbytie | perte d'accommodation (cristallin moins souple) avec l'âge, vers 45 ans | flou de près qui s'installe ; on éloigne le texte | addition de près (loupes, progressifs) |
L'œil ne fait pas que rougir ou voir flou. Ces signes sont souvent neurologiques : leur tri se joue sur le mode d'installation et le contexte2.
Très fréquente : sable, brûlure, fluctuante, parfois larmoiement réflexe paradoxal. Maladie multifactorielle, souvent hyperévaporative (dysfonction meibomienne)22.
Sensation de corps étranger, larmoiement, photophobie après projection/frottement. La fluorescéine fait le diagnostic23.
Posologies vérifiées au RCP français (BDPM/ANSM, EMA) ; à recroiser au RCP/Vidal en vigueur (et au CRAT en grossesse) avant de prescrire. Espacer ≥ 10 min entre deux collyres, en finissant par les pommades/gels. Important : pour la plupart des collyres, la dose pédiatrique est identique à celle de l'adulte à partir d'un âge minimum — c'est l'âge mini qui compte, pas une « demi-dose ».
| Indication | Traitement (DCI · princeps FR) | Adulte | Enfant (âge mini) |
|---|---|---|---|
| Conjonctivite bactérienne la plupart guérissent en 6–10 j → lavages au sérum φ ± antibiotique différé | azithromycine · Azyter (unidose) | 1 gtte ×2/j · 3 j | dès la naissance : idem |
| acide fusidique gel · Fucithalmic | 1 gtte ×2/j · jusqu'à 2 j après guérison | tous âges : idem (nourrisson OK) | |
| tobramycine · Tobrex | 1 gtte ×4/j (sévère : /h puis ↓) · 5–15 j max (toxicité cornéenne) | ≥ 1 an : idem ; < 1 an non établi | |
| ofloxacine · Exocine / ciprofloxacine · Ciloxan (réservés : sévère, lentilles) | ofloxacine 2 gttes ×4/j ; cipro schéma dégressif | ≥ 1 an (ofloxacine) ; cipro tous âges mais expérience limitée < 1 an | |
| Conjonctivite allergique | antihistaminique : azélastine · Allergodil ; olopatadine · Opatanol ; kétotifène · Zaditen | 1 gtte ×2/j | ≥ 4 ans (azélastine), ≥ 3 ans (olopatadine, kétotifène) |
| cromoglicate de sodium · Cromabak (préventif, effet retardé) | 1 gtte ×2–6/j pendant l'exposition | pas d'âge mini officiel (avis médical) | |
| Antiseptique (formes simples) | picloxidine · Vitabact | 1 gtte ×2–6/j · ≤ 10 j | pas d'âge mini ; aucune CI d'âge |
| Sécheresse | hyaluronate Na sans conservateur · Hyabak/Hylo-Comod ; gel carbomère 974P · Vidisic/Lacrygel le soir | 1 gtte ×3–6/j et à la demande ; gel au coucher | idem (dispositifs médicaux, sans âge mini) |
| Herpès cornéen (avis ophtalmo ; jamais de corticoïde seul) | ganciclovir gel · Virgan (aciclovir pommade Zovirax : commercialisation arrêtée 2019) | 1 gtte ×5/j jusqu'à réépithélialisation, puis ×3/j · 7 j (≤ 21 j) | non recommandé < 18 ans (pas d'étude) |
| Examen (cabinet) | fluorescéine (bandelettes) ; oxybuprocaïne · Cébésine (anesthésique) | usage unique au cabinet — l'anesthésique n'est jamais remis au patient (toxicité cornéenne) | |
| Dacryocystite / cellulite (voie orale) | amoxicilline-ac. clavulanique · Augmentin | 1 g (amox.) ×2–3/j · 7–10 j | 80 mg/kg/j d'amox. en 3 prises, sans dépasser la dose adulte (forme 8:1, plafond du clavulanate) ; ≥ 40 kg : dose adulte |
| Zona ophtalmique (voie orale, < 72 h) | valaciclovir · Zelitrex ; ou aciclovir · Zovirax | valaciclovir 1000 mg ×3/j · 7 j ; ou aciclovir 800 mg ×5/j · 7 j | valaciclovir : pas d'AMM zona < 12 ans ; zona ophtalmique de l'enfant rare → indication et schéma à valider avec l'ophtalmo/pédiatre |
Situations qui abaissent le seuil d'adressage et de traitement devant un œil rouge ou une conjonctivite — un même tableau « bénin » y devient à surveiller de près.
Six croyances tenaces, et ce que dit la preuve.
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Pour le lecteur curieux : comment on a appris à voir dans l'œil, et pourquoi notre œil a des défauts d'usine.
En 1851, le physicien Hermann von Helmholtz invente l'ophtalmoscope : en renvoyant la lumière dans la pupille selon le bon axe, il rend soudain visibles la rétine, la papille et les vaisseaux. C'est l'acte de naissance de l'ophtalmologie moderne — et la première fois qu'on pouvait observer in vivo un nerf (le nerf optique) et des vaisseaux. La tonométrie viendra ensuite donner les moyens de dépister le glaucome.
La rétine des vertébrés est « inversée » : les photorécepteurs sont placés à l'arrière, et leurs fibres doivent traverser la rétine pour former le nerf optique — là où il n'y a pas de photorécepteurs, c'est la tache aveugle27. Un héritage du développement embryologique (l'œil se forme par invagination) que la pieuvre, à la rétine « à l'endroit », n'a pas.
Si l'œil a une longue histoire évolutive, la myopie, elle, a surtout une histoire récente et fulgurante. En une à deux générations, elle est devenue la norme en Asie de l'Est : près de 96 % des conscrits de 19 ans à Séoul étaient myopes au début des années 201028. À l'échelle mondiale, on projette la moitié de l'humanité myope en 2050, dont ~10 % de myopies fortes — celles qui exposent au décollement, au glaucome et à la maculopathie29. Un patrimoine génétique ne se transforme pas en vingt ans : cette vitesse signe un effet d'environnement — le cadre du mismatch évolutif.
On a longtemps accusé le seul travail de près (lecture, écrans). Mais le facteur le plus solide est plus inattendu : le temps passé dehors. Dans l'étude de Sydney, ce n'est pas le sport mais le simple fait d'être à l'extérieur, à la lumière vive, qui protégeait — même chez les gros lecteurs30. Surtout, on est passé de l'association à la preuve : ajouter 40 minutes d'activité extérieure par jour à l'école a réduit l'incidence de la myopie sur trois ans dans un essai randomisé chinois31. Le mécanisme avancé : la lumière du jour, bien plus intense qu'un éclairage intérieur, stimulerait la dopamine rétinienne, qui freine l'allongement du globe.
À présenter comme une hypothèse. L'œil s'est développé sous un ciel ouvert, calibré pour la vision de loin et de longues journées de lumière naturelle ; grandir à l'intérieur, le regard rivé à 30 cm, serait un environnement « inadapté » pour lui. Le rôle protecteur de la lumière extérieure est établi par des essais ; le récit évolutif qui l'enrobe reste, lui, une interprétation plausible. Conséquence pratique, elle, bien réelle : encourager le temps dehors chez l'enfant.