Aide à la décision · médecine générale

Ménopause & THM :
prescrire, doser, surveiller

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) a été enterré par la WHI en 2002, puis réhabilité par la notion de « fenêtre d'opportunité ». Bien posé — estradiol transdermique + progestérone, au bon moment — c'est le traitement le plus efficace des bouffées de chaleur, avec un profil de risque maîtrisable. Chaque chiffre est rattaché à sa source primaire.

Par le Dr Michaël Rochoy, médecin généraliste à Outreau — synthèse actualisée et sourcée (références en fin de page).
CNGOF/GEMVi 2021 · NAMS 2022 · ESHRE (IOP) · WHI (Rossouw, Anderson, Manson) · ELITE · E3N · ESTHER · études ANSM/EPI-PHARE (méningiome)
Synthèse pour professionnels — ne remplace pas le RCP ni le jugement clinique individualisé.
Première version : 2026-06-15Dernière révision : 2026-06-27
Comprendre
00 — AVANT DE PRESCRIRE

Est-ce bien la ménopause ?

Le diagnostic est clinique. Avant de parler traitement, trois situations à distinguer car elles changent la conduite.

Aucun dosage hormonal en routine après 45 ans Ménopause = aménorrhée de 12 mois sans autre cause chez une femme de plus de 45 ans, avec ou sans symptômes climatériques (critères STRAW+10)1. La FSH n'est pas nécessaire et peut égarer (elle fluctue en périménopause).
01 — INDICATIONS

Quand le THM est-il indiqué ?

Le THM traite des symptômes qui altèrent la qualité de vie ; ce n'est pas un traitement préventif systématique de la cinquantaine.

Pas une indication. On ne prescrit pas de THM en prévention cardiovasculaire ou cognitive primaire3 : le bénéfice CV observé chez les femmes jeunes est un effet collatéral de la fenêtre, pas une raison de traiter une femme asymptomatique.
02 — LA FENÊTRE

La « fenêtre d'opportunité »

C'est la clé de lecture de toute la littérature : le rapport bénéfice/risque dépend de l'âge et de l'ancienneté de la ménopause au moment où l'on commence.

< 60 ans
et < 10 ans depuis la ménopause : balance favorable3.
> 60 ans
ou > 10 ans : le risque (AVC, coronaire, sein) l'emporte, sauf cas particulier5.
ELITE
l'estradiol freine l'athérosclérose s'il débute < 6 ans après la ménopause, pas au-delà de 10 ans6.
Pourquoi la WHI a fait peur — et pourquoi on l'a relue. En 2002, l'essai WHI (femmes de 63 ans en moyenne, estrogènes équins + médroxyprogestérone per os) a montré des sur-risques et fait chuter les prescriptions mondiales7. Les analyses par âge ont ensuite montré que la balance est nettement plus favorable chez les femmes de 50–59 ans / récemment ménopausées5, et que le THM n'augmente pas la mortalité au long cours8. Le THM moderne (estradiol transdermique + progestérone) n'a d'ailleurs pas le même profil que celui de la WHI.
Éligibilité & bilan
03 — CONTRE-INDICATIONS

Qui ne doit pas recevoir de THM systémique ?

Cocher les antécédents présents. Une seule case = THM systémique contre-indiqué (l'estrogène local vaginal, lui, reste souvent possible — section 10).

Précautions renforcées (CI relatives) : migraine avec aura, IMC > 30, diabète déséquilibré, lithiase biliaire, lupus, tabagisme actif après 50 ans, antécédent familial de cancer du sein → privilégier voie transdermique + progestérone micronisée, dose minimale, surveillance rapprochée.
04 — BILAN

Bilan pré-thérapeutique

Pas de biologie systématique en l'absence de facteur de risque — surtout pas de dosage hormonal.

Clinique : antécédents personnels et familiaux (sein, MTEV, cardio, endomètre) ; TA, IMC ; examen mammaire ; examen pelvien si besoin ; évaluation de la gêne (les symptômes guident l'indication).
05 — DÉCISION

Quel schéma, pour qui ?

Réglez le profil : l'outil propose le schéma préférentiel (voie, estrogène, progestatif, rythme). Le socle reste partout le même — estradiol transdermique ± progestérone.

Traitement (THM, alternatives)
06 — MOLÉCULES

Estrogènes, progestatifs, doses

Le schéma préférentiel français et international : 17β-estradiol transdermique + progestérone micronisée (ou dydrogestérone)4. Deux choix de molécule comptent vraiment : la voie de l'estrogène et le type de progestatif.

Estrogène : la voie transdermique d'abord

17β-estradiol transdermique — gel (Œstrodose, Estreva, Estrogel), patch (Vivelledot, Femsept), spray (Lenzetto)gel 0,5–1,5 mg/j · patch 25–100 µg/24 h. Voie préférentielle.N'augmente pas le risque thrombo-embolique veineux (contrairement à l'oral)910 ; à faible dose (≤ 50 µg) neutre sur l'AVC11. Pas de premier passage hépatique.
17β-estradiol oral — comprimé, valérate d'estradiol1–2 mg/j. Si la voie cutanée n'est pas tolérée.Risque thrombo-embolique veineux ≈ ×2 et AVC accru (premier passage hépatique)1011.

Progestatif (si utérus en place) : protéger l'endomètre, sans surcoût mammaire

ProgestatifDoseRisque sein (E3N)Statut THM
Progestérone micronisée (Utrogestan)100–200 mg ≥ 12 j/moisRR 1,00 (0,83–1,22)Préférentiel
Dydrogestérone (Duphaston)10 mg ≥ 12 j/moisRR 1,16 (0,94–1,43)Préférentiel
DIU au lévonorgestrel52 mgdonnées limitéesAlternative
Chlormadinone, cyprotérone, nomégestrol, médrogestone—accruÀ ne pas utiliser en THM
Tibolone—accruN'a plus sa place
 Risque mammaire selon le progestatif associé à l'estrogène, cohorte française E3N12 : progestérone micronisée et dydrogestérone n'augmentent pas (ou peu) le risque, contrairement aux autres progestatifs de synthèse.

Rythme

07 — BÉNÉFICES / RISQUES

Les chiffres, honnêtement

Le THM n'est ni miracle ni poison : un bénéfice symptomatique net, des risques réels mais modestes et dépendants de la voie et de la molécule.

Bénéfices démontrés

Risques (utilisatrices actuelles, et selon la voie/molécule)

RisqueEstrogène seulEstro-progestatifModulateur
Cancer du sein14RR 1,33RR 1,9–2,3moindre avec progestérone micronisée / dydrogestérone12
MTEVaccru (oral)accru (oral)neutre par voie transdermique910
AVCHR 1,39 (oral)15HR 1,41 (oral)7neutre si transdermique ≤ 50 µg11
Coronaropathieneutre/protecteur si fenêtre15↑ si initiation tardive7favorable si début < 60 ans / < 10 ans5
Cancer de l'endomètre↑ si sans progestatifprévenu par le progestatif→ progestatif obligatoire si utérus
 Le cancer du sein : excès absolu modeste — de l'ordre de +0,5/1000 par an (estrogène seul) à +2/1000 par an (estro-progestatif continu) pour 5 ans d'usage dès 50 ans14, comparable au sur-risque lié à l'alcool ou au surpoids.
La leçon pratique. La quasi-totalité du sur-risque (MTEV, AVC) tient à la voie orale et au progestatif : l'association estradiol transdermique + progestérone micronisée a le meilleur profil — et reste sous-utilisée.
08 — SÉCURITÉ

Méningiome & progestatifs : ce qui est rassurant, ce qui ne l'est pas

Sujet français majeur (alertes ANSM / EPI-PHARE). À bien distinguer : les progestatifs du THM ne sont pas ceux qui posent problème.

09 — CAS PARTICULIERS

Situations particulières

10 — GÉNITO-URINAIRE

Syndrome génito-urinaire (sécheresse, dyspareunie)

Sécheresse vaginale, dyspareunie, troubles urinaires : 50–70 % des femmes ménopausées, très sous-traité. Souvent isolé — et il ne relève pas du THM systémique.

Les estrogènes locaux sont très sûrs. Passage systémique négligeable : pas de progestatif associé nécessaire, pas de limite de durée, et pas d'augmentation du risque de cancer du sein, de l'endomètre ni d'événements cardiovasculaires1920. Utilisables après cancer du sein en 2ᵉ intention, en concertation oncologique. Délai d'efficacité : 4–12 semaines.
11 — NON HORMONAL

Alternatives non hormonales aux bouffées

En cas de contre-indication, de refus ou de réponse insuffisante. Aucune n'égale l'efficacité du THM, mais certaines sont utiles.

TraitementDoseNiveau de preuveÀ savoir
Fézolinétant (Veoza) — antagoniste NK345 mg/jélevé (SKYLIGHT)21non remboursé ; bilan hépatique avant puis à 3/6/9 mois (alerte ANSM). CI : insuffisance hépatique, inhibiteurs CYP1A2.
Venlafaxine (IRSNa)37,5–75 mg/jmodéré22off-label ; compatible avec le tamoxifène.
Paroxétine (ISRS)7,5–20 mg/jmodéré23off-label en France ; CI avec le tamoxifène (inhibe le CYP2D6).
Gabapentine300–900 mg/jmodéré24utile sur les bouffées nocturnes / le sommeil.
Clonidine0,1 mg ×2/jfaible24tolérance médiocre (hypotension).
Phytoestrogènes (isoflavones, actée)—faible25pas de bénéfice clair ; prudence après cancer du sein.

La thérapie cognitivo-comportementale a un effet démontré sur les bouffées, le sommeil et l'humeur — seule ou en association.

Suivi & en pratique
12 — SUIVI

Suivi sous THM

Ce qu'il ne faut PAS faire : doser les hormones pour surveiller · prescrire un progestatif « à risque » de méningiome · traiter en prévention CV/cognitive · donner du THM systémique pour un syndrome génito-urinaire isolé · initier au-delà de la fenêtre sans avis spécialisé.
13 — DÉBUNK

Idées reçues sur le THM

Sept croyances tenaces, et ce que dit la preuve.

Le THS donne le cancer du sein, c'est trop dangereux.
le sur-risque est modeste et dépend du schéma : estrogène seul ≈ faible, moindre avec progestérone micronisée/dydrogestérone1214. L'excès absolu (~+1/1000/an) est comparable à celui de l'alcool ou du surpoids, à mettre en balance avec le bénéfice symptomatique.
Il faut la dose minimale, le moins longtemps possible, et arrêter à 5 ans.
cette règle est assouplie : pas de durée maximale imposée ; on poursuit tant que le bénéfice dépasse le risque, réévalué annuellement3.
Le THS fait grossir.
non démontré : la prise de poids de la cinquantaine est liée à l'âge et à la ménopause elle-même, pas au THM. Le THM tend même à limiter la redistribution abdominale des graisses.
Le THS protège le cœur, autant le prendre en prévention.
non : pas d'indication en prévention cardiovasculaire primaire3. Le bénéfice CV n'existe que dans la fenêtre et reste un effet collatéral, pas une raison de traiter une femme asymptomatique.
Il faut doser les hormones pour le diagnostic et le suivi.
faux après 45 ans : diagnostic clinique (aménorrhée 12 mois), aucun dosage de surveillance1.
Les estrogènes en crème vaginale sont dangereux comme le THS.
non : passage systémique négligeable, très sûrs, sans progestatif ni limite de durée, et possibles après cancer du sein (avis onco)1920.
La ménopause est une maladie à corriger par les hormones.
non : c'est un processus physiologique. On traite des symptômes qui altèrent la qualité de vie, pas un « déficit » à combler chez toutes — l'idée d'une carence à supplémenter à vie (héritée des années 1960) a été abandonnée.
14 — À REMETTRE

Fiche patiente

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Ménopause & traitement hormonal — l'essentiel
Document d'information — à conserver
Ce qu'il faut savoir
La ménopause n'est pas une maladie. Si les bouffées de chaleur, les sueurs ou les troubles du sommeil gênent votre vie, un traitement hormonal existe : c'est le plus efficace. Bien choisi (hormone par la peau — gel ou patch — plutôt qu'en comprimé), il a un bon profil de sécurité, surtout commencé dans les 10 ans qui suivent la ménopause et avant 60 ans.
Bénéfices et risques, en clair
  • Très efficace sur les bouffées et la qualité de vie ; protège aussi les os.
  • Le risque de cancer du sein augmente un peu (comparable à un verre d'alcool par jour), et dépend du type d'hormones ; on en reparle chaque année.
  • L'hormone par la peau évite le sur-risque de phlébite et d'AVC du comprimé.
Sécheresse intime
Très fréquente et facile à traiter : un estrogène local (ovule/crème) est très sûr, sans limite de durée, et possible même après un cancer du sein (avec votre oncologue).
À signaler à votre médecin
tout saignement inhabituel, une grosseur dans un sein, une douleur ou un gonflement d'une jambe, un mal de tête brutal. Faites votre mammographie de dépistage à jour.
À noter
Mon traitement : ……………………………………
Prochaine consultation : ……………………
Ressources
15 — EN SAVOIR PLUS

Histoire & évolution

Pour le lecteur curieux : comment le THM est passé de panacée à poison puis à traitement raisonné, et pourquoi la ménopause existe.

De « Feminine Forever » au choc WHI, et retour

Le balancier est ainsi passé du « pour toutes, à vie » au « pour personne », avant de se stabiliser sur un message raisonné : traiter les femmes symptomatiques, au bon moment, par la bonne voie.

Pourquoi la ménopause existe-t-elle ?

Cesser de se reproduire des décennies avant de mourir est rarissime dans le règne animal — on ne le connaît bien que chez l'humain et quelques cétacés (orques, globicéphales). Pourquoi la sélection a-t-elle favorisé un tel arrêt ? Deux hypothèses, non exclusives.

À garder en tête. Ces hypothèses restent débattues ; elles éclairent pourquoi la ménopause est un trait sélectionné et non une simple « panne » — un argument de plus pour ne pas la médicaliser par principe, mais bien pour soulager les symptômes quand ils pèsent.
16 — SOURCES

Bibliographie

Cadres de référence. Recommandations françaises CNGOF/GEMVi 2021 et internationales NAMS 2022 / ESHRE (insuffisance ovarienne) ; essais randomisés (WHI, ELITE) et grandes cohortes (E3N, ESTHER, QResearch, EPI-PHARE). Le THM moderne (estradiol transdermique + progestérone) diffère de celui testé dans la WHI — d'où l'importance de la voie et de la molécule.

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  9. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al; ESTHER Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens (ESTHER). Circulation. 2007;115(7):840-845. PMID:17309934 · doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.642280Estradiol transdermique : pas de sur-risque de MTEV (contrairement à l'oral).
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