Incontinence urinaire : comprendre, évaluer, traiter, financer

Poser la question, nommer le type, rééduquer d'abord : la plupart des fuites se traitent en ville

Dix points à retenir, puis le parcours selon la situation. Chaque point renvoie à la section qui le détaille et le source.

1. Poser la question. Dans les salles d'attente de généralistes français, 26,8 % des femmes avaient des fuites, et seules 39,7 % avaient demandé de l'aide.⁴ Le patient en parle rarement le premier (section 03).
2. Chercher d'abord ce qui fait adresser : sang dans les urines, douleur, infections répétées, rétention, fuite permanente, signe neurologique, antécédent de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne (section 02).⁵⁶
3. Nommer le type : effort, urgenturie ou mixte. Trois questions suffisent pour orienter (3IQ), et le traitement initial se décide sur cette base.⁵⁷ L'outil de la section 01 le fait en deux minutes.
4. Un bilan court : examen avec test à la toux, bandelette urinaire, catalogue mictionnel de 3 jours, résidu post-mictionnel s'il y a des symptômes de vidange (et chez l'homme). Pas de bilan urodynamique avant une première chirurgie d'une incontinence d'effort démontrée : l'essai VALUE n'a trouvé aucune différence de succès (76,9 % contre 77,2 %).⁵⁸
5. Femme qui fuit à l'effort : la rééducation périnéale supervisée d'abord, au moins 3 mois. En fin de traitement, 56 % des femmes se disent guéries, contre 6 % sans traitement (4 essais, 165 femmes, suivis courts).⁵⁹ Aucun médicament de l'incontinence d'effort n'est commercialisé en France (section 18).¹⁰¹¹
6. Urgenturie : rééducation vésicale d'abord (au moins 6 semaines), réduction de la caféine ; les médicaments viennent ensuite, avec un effet réel mais modeste : environ une urgence et une miction de moins par jour.⁵¹²
7. Le médicament se choisit selon le terrain. Les antimuscariniques s'associent à un risque accru de démence en cas d'usage prolongé (association, pas causalité prouvée) ; le mirabégron, mieux toléré sur ce plan, n'est pas remboursé.¹³¹⁴
8. Perdre du poids marche : 8 % de poids en moins, 47 % de fuites en moins (contre 28 % sans programme) dans l'essai PRIDE.¹⁵
9. Les protections ne sont pas un traitement et ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie ; l'APA, la PCH ou l'action sociale peuvent aider, et l'étui pénien, lui, est remboursé (section 17).^16171819
10. La chirurgie vient après la rééducation. Chez la femme, la bandelette sous-urétrale reste la référence, mais sa pose est désormais encadrée par arrêté ;²⁰²¹ chez l'homme opéré de la prostate, on attend en général un an, ou six mois si les fuites sont sévères.²²

Le parcours selon la situation

Chercher l'alerte, nommer le type, mesurer la sévérité : le traitement de première ligne en découle

Le NICE demande de classer l'incontinence dès la première consultation (effort, urgenturie ou mixte) et de commencer le traitement sur cette base, en visant d'abord la composante prédominante quand elle est mixte.⁵ Cet outil enchaîne les trois gestes : les signes d'alerte de la section 02, les trois questions du 3IQ et l'indice de sévérité de Sandvik (section 04, section 05).

Sur quoi repose l'outil

• Les alertes reprennent le tableau de la section 02 (NICE, EAU, ANAES)⁵⁶²⁷ ; une rétention aiguë se draine en urgence,²⁸ mais jamais par une sonde chez le porteur d'un sphincter artificiel non désactivé ;²⁹ pendant la grossesse, une fuite continue de liquide clair fait évoquer une rupture des membranes ;³⁰ pas de médicament de l'urgenturie pendant la grossesse ou l'allaitement (section 18) et les deux urgences neurologiques de la section 23 : un syndrome de la queue de cheval impose une imagerie en urgence,³¹ et l'absence des signes d'alerte classiques ne rassure pas (sensibilité de 19 à 43 % selon le signe).³²
• Le type est donné par la question 3 du 3IQ, validée contre une évaluation spécialisée chez 301 femmes recrutées en centres universitaires, aux critères proches d'une patientèle de soins primaires : rapport de vraisemblance positif 3,29 et négatif 0,32 pour l'urgenturie, 2,13 et 0,24 pour l'effort.⁷ Il n'a pas été validé chez l'homme. C'est une orientation, pas un diagnostic urodynamique ; la réponse « sans effort ni envie » fait chercher un regorgement, une fistule ou une cause neurologique.
• La sévérité est mesurée par l'indice de Sandvik (fréquence × quantité, 1 à 12) : 1-2 légère, 3-6 modérée, 8-9 sévère, 12 très sévère.³³ La gêne ressentie, elle, est l'item 3 de l'ICIQ-UI SF, plus complet, qui sert au suivi (section 05).³⁴
• La première ligne suit le NICE : rééducation périnéale supervisée d'au moins 3 mois pour l'effort et le mixte, rééducation vésicale d'au moins 6 semaines pour l'urgenturie et le mixte, réduction de la caféine si urgenturie, perte de poids si IMC au-dessus de 30, protections seulement en attendant ou en complément d'un traitement.⁵ Résidu post-mictionnel par échographie s'il y a des symptômes de vidange ou des infections récidivantes.⁵ Chez l'homme, l'évaluation initiale comprend le toucher rectal, la bandelette et la mesure du résidu (section 03).³⁵

Adresser d'emblée quand la fuite peut cacher autre chose

La plupart des incontinences se prennent en charge en ville avec un bilan simple. Quelques signes imposent un avis ou un examen avant tout traitement : on les cherche à chaque consultation, chez la femme comme chez l'homme.

Les signes qui font adresser

Chez la femme

• Prolapsus extériorisé au-delà de l'orifice vulvaire : avis.³⁸ Un prolapsus de stade 3 ou 4 justifie un bilan spécialisé avant toute chirurgie.²⁷
• Incontinence d'effort vécue comme très invalidante : un avis chirurgical d'emblée se discute, sans attendre la rééducation.²⁷
• Douleur, saignement, infections ou difficulté à uriner après une bandelette : voir section 20.

Chez l'homme

• Regorgement sur obstacle prostatique : jet faible, poussée, fuites goutte à goutte surtout la nuit, globe. Mesurer le résidu et adresser à l'urologue.³⁵³⁸
• Toucher rectal évocateur de cancer (nodule, induration) : adressage rapide à l'urologue.³⁷
• Grosse prostate au toucher : avis urologique.³⁸
• PSA : seulement si un diagnostic de cancer changerait la conduite, et après avoir expliqué au patient ce qu'implique un PSA élevé.³⁵ Le NICE propose de l'envisager devant tout symptôme urinaire du bas appareil.³⁷
• Incontinence après prostatectomie : rééducation d'abord ; avis urologique si elle persiste à 1 an ou reste sévère à 6 mois (section 21).²²

Après l'échec de la première ligne

• Rééducation bien conduite (10 à 20 séances) sans amélioration : avis spécialisé.²⁷
• Médicaments de l'hyperactivité vésicale en échec : si le premier, réévalué à 4 semaines, est inefficace ou mal toléré, en changer ; si le traitement médicamenteux échoue, avis spécialisé.⁵²⁷
• Type d'incontinence incertain après l'évaluation initiale : avis.²⁷³⁸

À qui adresser

Répartition d'usage, qui dépend de l'offre locale : aucune des recommandations lues ne la fixe.

L'interrogatoire donne le type de fuite ; l'examen cherche ce qui ne colle pas

Le type d'incontinence (effort, urgence, mixte) se diagnostique à l'interrogatoire. L'examen confirme la fuite, cherche un globe, un prolapsus, une fistule ou un signe neurologique, et évalue les muscles du périnée.

Ouvrir la porte

• Question d'entrée : « Vous arrive-t-il d'avoir des pertes ou des fuites d'urine ? », sans prononcer le mot « incontinence », qui peut blesser.²⁷
• Poser la question sans attendre la plainte lors d'une consultation de grossesse ou après l'accouchement, pour une contraception, un suivi de ménopause, un trouble sexuel, une toux chronique, un diabète, une constipation ou un trouble anorectal, un certificat de sport, une maladie neurologique.²⁷

Interrogatoire structuré

Les causes transitoires : DIAPPERS

Une incontinence de début brutal, présente depuis moins de 6 semaines, est souvent réversible.³⁸ Le moyen mnémotechnique anglais DIAPPERS, issu de Resnick et Yalla (1985), liste les causes à corriger avant de parler d'incontinence établie.³⁸ Le détail chez la personne âgée est en section 22.

Liste lue dans Khandelwal et Kistler 2013, qui la reprend de Resnick et Yalla (N Engl J Med 1985) ; l'article original de Resnick n'a pas été relu ici (pas d'abstract en ligne).³⁸

Examen clinique

Conditions

• Position : allongée (position gynécologique chez la femme), vessie « semi-pleine » : il faut de l'urine pour voir une fuite.²⁷ Le test à la toux standardisé demande 200 à 400 mL dans la vessie (test 4.2).⁴⁴
• Prévenir que l'on va demander de tousser et de pousser, et qu'une fuite pendant l'examen est attendue et utile.

Chez tous

• Abdomen : globe vésical, masse, cicatrices.⁶²⁷
• Poids, indice de masse corporelle : l'obésité est un facteur de risque, et maigrir améliore l'incontinence d'effort.²⁷⁴¹
• Examen neurologique ciblé (racines sacrées S2-S4) : sensibilité du périnée, tonus anal, réflexes (test 4.12).⁶⁴⁵
• Sujet âgé : cognition, mobilité, capacité à aller aux toilettes et à se déshabiller (section 22).²⁷

Chez la femme

• Inspection vulvaire : trophicité (signes d'atrophie), irritation de la peau due aux fuites, cicatrices périnéales.⁶³⁸
• Fuite à la toux, couchée puis debout si négative (test 4.2).²⁷⁴⁴
• Prolapsus : au repos puis en poussée, compartiment par compartiment (antérieur : vessie ; moyen : utérus ou fond vaginal ; postérieur : rectum), au mieux avec une valve (spéculum démonté).⁶²⁷
• Fistule : écoulement vaginal d'urine.²⁷
• Toucher vaginal : qualité du plancher pelvien et force de contraction des muscles releveurs de l'anus (test 4.7). Vérifier que la patiente sait contracter avant de lancer une rééducation.⁵²⁷

Chez l'homme

• Toucher rectal : volume, consistance, nodule de la prostate ; tonus anal. Il estime mal le volume prostatique.³⁵ Une prostate d'allure maligne fait adresser rapidement.³⁷
• Globe : chercher systématiquement un regorgement.³⁸

Le test à la toux, le résidu et la bandelette suffisent ; Bonney et Q-tip sont abandonnés

Chaque test est décrit pour être fait demain : préparation, geste, ce qui est positif, ce qu'il teste, ce qu'il vaut. Les autres sections renvoient ici.

Vue d'ensemble

LR de l'interrogatoire et du test à la toux : valeurs résumées de la revue JAMA « Rational Clinical Examination » (40 études, femmes). Seul l'abstract a été accessible ; le détail symptôme par symptôme n'a pas pu être lu. Les données manquent chez l'homme.⁴⁰

Deux questions mesurent la sévérité ; un questionnaire validé suit le traitement

L'indice de Sandvik (2 questions) et l'ICIQ-UI SF (4 questions) mesurent la sévérité ; le 3IQ classe le type ; l'IPSS sert chez l'homme. Les calculateurs ci-dessous aident au calcul : ils ne remplacent pas le questionnaire officiel, à faire remplir par le patient.

Lesquels, pour quoi

Les recommandations françaises de 2003 proposaient Contilife et Ditrovie pour mesurer la qualité de vie.²⁷ Ditrovie a été construit à partir d'une échelle plus ancienne, la MHU.⁸⁶

Score = fréquence + quantité + gêne (0 à 21) ; la question sur les circonstances des fuites n'est pas cotée.⁸¹⁸⁹ Catégories de Klovning (2009).³⁴ Un changement d'au moins 4 à 5 points correspond à un succès ressenti après traitement.⁹⁰

Libellés de la fréquence d'après le tableau I de l'article de 1993 ; quantité en 3 niveaux d'après la version de 2000 (libellés relus dans une reproduction de 2022).³³⁹¹⁹² Pertes moyennes au pad test de 24 h : 7 g (légère), 39 g (modérée), 102 g (sévère), 200 g (très sévère).⁹³

Les autres outils

• USP (Urinary Symptom Profile) : seul questionnaire français couvrant effort, hyperactivité vésicale et dysurie, valable pour les deux sexes ; reproductibilité 0,84 à 0,91.⁸⁵ À se procurer auprès de l'Association française d'urologie.
• Ditrovie : qualité de vie dans l'impériosité ; la version originale compte 24 items en 5 dimensions (activités, retentissement émotionnel, image de soi, sommeil, bien-être).⁸⁶ Une version courte à 10 items circule ; sa publication source n'a pas été retrouvée.
• Contilife : qualité de vie dans l'incontinence d'effort, validé en français et dans quatre autres langues européennes.⁸⁷
• PGI-I et PGI-S : une seule question chacune, sur l'amélioration depuis le traitement et sur la sévérité actuelle.⁸⁸ La différence minimale importante de l'ICIQ-UI SF a été calée sur la réponse « un peu mieux » au PGI-I.⁸⁰
• UDI (Urogenital Distress Inventory) : score de symptômes des grands essais (VALUE, VUSIS-II) ; peu utilisé en consultation.⁸⁹⁵
• I-QOL : jugé l'outil de qualité de vie le plus solide chez les femmes anglophones ; version française non vérifiée ici.⁶
• Modules ICIQ : l'ICIQ propose des modules complémentaires par sexe (FLUTS chez la femme, MLUTS chez l'homme) et un catalogue mictionnel validé.⁸¹⁹⁶

Trois jours de catalogue en disent plus qu'une longue consultation

Le catalogue (ou calendrier) mictionnel consigne, miction par miction, l'heure et la quantité, avec les fuites, les envies pressantes et les boissons. Il objective la pollakiurie, la nycturie, les fuites et la diurèse, et fait souvent prendre conscience au patient de ses habitudes.

Pourquoi, et combien de jours

• Recommandé à l'évaluation initiale d'une incontinence ou d'une hyperactivité vésicale, et au suivi.⁵⁶ Chez l'homme, surtout en cas de nycturie.³⁵
• Au moins 3 jours, incluant des jours travaillés et des jours de repos.⁵⁶ Les recommandations françaises de 2003 se contentaient de 2 ou 3 jours, pas forcément consécutifs.²⁷
• Ce que disent les études : 24 h suffisent pour compter les fuites ; 48 à 72 h améliorent la fiabilité, mais les patients remplissent moins bien.⁹⁷ Trois ou quatre jours sont presque aussi fiables que sept.⁹⁸ Pour une mesure très stable du nombre de fuites (recherche), il faut 5 à 7 jours.⁹⁹
• Effet propre : tenir un catalogue peut déjà améliorer les symptômes.⁶
• Outil validé : un seul catalogue a été formellement validé, celui de l'ICIQ (ICIQ-Bladder Diary).^3596100

Comment le remplir (à expliquer au patient)

• Choisir 3 jours qui ressemblent à votre vie : au moins un jour de travail ou d'activité et un jour de repos.
• Commencer au lever du premier jour ; noter chaque fois que vous urinez, de jour comme de nuit.
• Uriner dans un verre doseur ou un récipient gradué, et noter le volume en millilitres (mL).
• Noter chaque fuite, même petite, et si elle est survenue à l'effort ou avec une envie pressante.
• Cocher « urgence » si l'envie était si forte que vous ne pouviez pas attendre.
• Noter ce que vous buvez (quantité et type de boisson).
• Écrire « coucher » quand vous vous mettez au lit pour dormir, et « lever » quand vous vous levez pour de bon le matin.
• Le lendemain matin, noter la première miction après le lever : elle compte pour la nuit.
• Vivre normalement : ne changez ni vos boissons ni vos habitudes pendant ces jours.

Les définitions (ICS 2019)

Calculs selon la terminologie ICS 2019 : nuit = lignes entre « coucher » et « lever » ; la première miction après « lever » compte dans la nuit et dans les 24 h ; la première miction de la feuille (celle du matin du jour) compte comme miction de jour mais pas dans le volume de 24 h.³⁹ Le NBCi suit Park et al. (2025).¹⁰¹

Bandelette, résidu, catalogue : le reste se demande pour une raison précise

Une incontinence d'effort typique et isolée se rééduque après une simple bandelette urinaire. Le bilan urodynamique ne sert pas avant une première chirurgie d'une incontinence d'effort simple : deux grands essais l'ont montré.

Quel examen, quand

Le bilan urodynamique : moins souvent qu'on ne le croit

• Ce que c'est : débitmétrie, puis cystomanométrie (sonde fine dans la vessie, remplissage, mesure des pressions en cmH₂O) et étude pression-débit ; parfois mesure des pressions urétrales.⁶
• Essai VALUE (630 femmes, incontinence d'effort non compliquée et démontrée) : succès à 1 an 76,9 % avec bilan urodynamique, 77,2 % sans.⁸
• Essai néerlandais VUSIS-II (126 femmes randomisées, sur 578 évaluées) : même quand l'urodynamique contredit la clinique, opérer d'emblée n'est pas inférieur au traitement guidé par l'urodynamique.⁹⁵
• Essai FUTURE (1 099 femmes, hyperactivité vésicale réfractaire) : l'urodynamique n'améliore pas le succès (23,6 % contre 22,7 %) et n'est pas coût-efficace.¹⁰³
• Revue Cochrane : l'urodynamique change la décision (17 % contre 3 %), pas le résultat (37 % contre 36 % de femmes encore incontinentes).¹⁰⁴
• Recommandations actuelles : pas d'urodynamique avant une première chirurgie si l'incontinence d'effort est démontrée à l'examen ; urodynamique si incontinence mixte à prédominance d'urgenturie ou de type incertain, symptômes de vidange, prolapsus antérieur ou apical, ou chirurgie antérieure de l'incontinence.⁵⁶
• Chez l'homme : urodynamique sélective ; dans l'essai UPSTREAM, elle n'a pas réduit le recours à la chirurgie de la prostate.³⁵

Ordonnance de bilan initial

À adapter : rayer les lignes inutiles. Une incontinence d'effort typique et isolée de la femme jeune n'a besoin que de la bandelette au cabinet.⁵²⁷

Copier l'ordonnance

Joindre au patient un catalogue vierge (section 06) et, si besoin, l'ICIQ-UI SF officiel (section 05).

Trois pièces retiennent l'urine : une vessie qui se tait, un urètre qui serre, un plancher qui soutient

La vessie stocke à basse pression, l'urètre reste fermé grâce à ses sphincters, le plancher pelvien sert d'appui. Chez la femme, c'est surtout le soutien et la fermeture de l'urètre qui s'usent ; chez l'homme, c'est la prostate et sa chirurgie qui changent la donne.

La vessie : un réservoir musculaire

• Le détrusor est le muscle lisse principal de la paroi vésicale : il se contracte sur une grande amplitude d'étirement, puis se relâche pour laisser la vessie se remplir.¹⁰⁵
• Le col vésical, avec le muscle lisse qui l'entoure (sphincter lisse), participe chez la femme à maintenir la pression de clôture de l'urètre au-dessus de la pression vésicale.¹⁰⁶
• Chez l'homme, ce sphincter lisse (« lissosphincter ») est maximal au col et assure surtout la continence au repos.¹⁰⁷

L'urètre de la femme : court, et serré en son milieu

• Longueur : 19 à 45 mm en échographie chez 927 femmes ; plus long chez les femmes obèses, plus court avec le nombre d'accouchements vaginaux.¹⁰⁸
• L'urètre moyen (20 à 60 % de sa longueur) concentre le sphincter strié, les ligaments pubo-urétraux postérieurs et les attaches du vagin à l'élévateur de l'anus.¹⁰⁹
• Plus bas (54 à 76 %), le compresseur de l'urètre et le sphincter urétro-vaginal ; l'urètre distal (79 à 100 %) passe entre les bulbes vestibulaires.¹⁰⁹
• En IRM, le sphincter strié se voit entre 5 et 25 mm sous la base vésicale ; la portion musculaire de l'urètre mesure 20 à 35 mm (moyenne 24 mm).¹¹⁰
• Le sphincter strié n'a pas d'attache osseuse : chez la femme, il est ancré à l'élévateur de l'anus par une connexion tendineuse ; leur contraction simultanée coude et ferme l'urètre moyen. Cette attache n'existe pas chez l'homme.¹¹¹
• Le plexus vasculaire sous-muqueux compte : dans une petite étude ancienne (5 femmes), un tiers de la pression urétrale de repos venait du muscle strié, un tiers des vaisseaux, un tiers du muscle lisse et du tissu conjonctif.¹¹² C'est ce coussin muqueux qui assure la coaptation (inféré de ces données, pas mesuré directement).
• Le sphincter strié s'use avec l'âge : perte d'environ 2 % des fibres striées par an ;¹¹³ 87,6 % de cellules striées dans le rhabdosphincter d'un nouveau-né, 34,2 % chez une femme de 91 ans.¹¹⁴

L'urètre et la prostate de l'homme

• Deux sphincters en cylindre, du col vésical jusqu'à la membrane périnéale : en dedans le lissosphincter (lisse, surtout au col, continence de repos) ; en dehors le rhabdosphincter (strié, surtout autour de l'urètre membraneux), qui assure la continence active à l'effort et participe à l'éjaculation.¹⁰⁷
• La prostatectomie radicale retire toute la prostate et les vésicules séminales ;¹¹⁵ elle emporte donc l'urètre prostatique et une partie du lissosphincter du col (déduction anatomique) : la continence repose ensuite sur le rhabdosphincter et l'urètre membraneux restant.
• Ce qu'elle peut abîmer : longueur d'urètre membraneux, innervation (bandelettes neurovasculaires), fibrose, sténose de l'anastomose ; préserver le col et fixer l'anastomose en avant améliore la continence.¹¹⁵
• Un sphincter vulnérable : jusqu'à 40 % de sa surface est recouverte latéralement par le complexe veineux dorsal, ligaturé pendant l'intervention ; la forme de l'apex prostatique conditionne la longueur de sphincter préservable.¹¹⁶
• Pas d'hypermobilité urétrale chez l'homme (sauf peut-être après prostatectomie) : une IU d'effort masculine relève donc d'une insuffisance sphinctérienne, après traumatisme pelvien, prostatectomie (radicale ou endoscopique) ou atteinte neurologique.¹¹⁷

Le plancher pelvien

• L'élévateur de l'anus se décrit en cinq faisceaux : pubo-périnéal, pubo-vaginal et pubo-anal (ensemble : muscle pubo-viscéral, l'ancien « pubo-coccygien »), pubo-rectal et ilio-coccygien.¹¹⁸
• Au repos, il ferme le hiatus urogénital ; à l'effort (toux, port de charge), il est recruté pour le garder fermé.¹⁰⁶
• Le centre tendineux du périnée (noyau fibreux central) a trois étages en IRM : superficiel (bulbe vestibulaire), moyen (muscle transverse superficiel), profond (au niveau de l'urètre moyen et du pubo-rectal).¹¹⁹
• Les fascias : l'urètre repose sur une couche faite du fascia endopelvien et de la paroi vaginale antérieure, amarrée sur les côtés à l'arc tendineux du fascia pelvien et à l'élévateur.¹²⁰

Schémas simplifiés, proportions non respectées : ils montrent les rapports entre organes, pas leur taille. Couleurs doublées par un numéro (palette Okabe-Ito).

Le soutien de l'urètre : deux théories, deux statuts de preuve

• Fermeture > soutien : dans l'étude cas-témoins RISE (103 femmes avec IUE, 108 témoins), la pression de clôture urétrale maximale était 42 % plus basse chez les incontinentes ; à elle seule elle classait 50 % des cas, le soutien n'ajoutait que 11 %.¹²¹
• Synthèse 2021 : la physiopathologie de l'IUE est multifactorielle ; les preuves les plus fortes concernent l'incompétence du col et de l'urètre, plus faibles le soutien et l'élévateur, avec des études de qualité moyenne.¹²⁴

L'innervation : trois systèmes, trois étages de commande

D'après Fowler 2008, texte intégral.¹²⁵ Les manuels donnent parfois T10-L1 ou T10-L2 pour le sympathique : la revue de référence retient T11-L2.

• Les sensations de remplissage remontent par les nerfs pelviens et hypogastriques (fibres Aδ) ; les fibres C, « silencieuses » en temps normal, répondent à l'irritation.¹²⁵
• Le centre pontique de la miction (noyau de Barrington) déclenche la vidange ; il reçoit ses informations via la substance grise périaqueducale, que le cortex préfrontal freine en permanence jusqu'à ce que la miction soit voulue et socialement possible ; l'insula cartographie la sensation de besoin.¹²⁵
• Le centre sacré (S2-S4) porte les neurones parasympathiques de la vessie et, dans le noyau d'Onuf, les motoneurones du sphincter strié.¹²⁵

Femme et homme : ce qui change

Ce qu'il y a juste à côté (utile à l'examen)

• Toucher vaginal : l'urètre repose sur la paroi vaginale antérieure — c'est elle qu'on voit descendre à la poussée et qu'on soutient lors des manœuvres décrites en section 04.¹²⁰
• Toucher rectal : la face postérieure de la prostate se palpe à travers la paroi antérieure du rectum ; entre les deux, le fascia de Denonvilliers, fusionné à la base de la prostate.¹¹⁶
• Nerf pudendal : il peut être comprimé entre les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux, dans le canal d'Alcock ou sur le processus falciforme — penser à lui devant une douleur périnéale en position assise.¹²⁶
• Une fuite permanente peut venir d'ailleurs que l'urètre (fistule, uretère ectopique) : voir section 10.

Être continent, c'est une vessie qui se remplit sans pousser et un urètre qui serre plus fort qu'elle

Tant que la pression dans l'urètre dépasse celle de la vessie, rien ne fuit. Les fuites viennent d'un urètre qui ne ferme plus, d'une vessie qui se contracte quand il ne faut pas, d'une vessie trop pleine, ou d'un chemin qui contourne l'urètre.

Le cycle remplissage – vidange

• Pendant le remplissage, le parasympathique est freiné, les sphincters lisse et strié sont activés : c'est le réflexe de garde, organisé dans la moelle.¹²⁵
• Pour vider, des afférences vésicales intenses activent une boucle moelle – tronc cérébral – moelle passant par le centre pontique : le détrusor se contracte, les sphincters se relâchent. La miction volontaire suppose que le cortex préfrontal lève son frein.¹²⁵
• L'urothélium n'est pas un simple revêtement : étiré ou irrité, il libère des messagers (ATP, NO, acétylcholine…) qui agissent sur les nerfs sensitifs.¹²⁵
• Compliance = variation de volume / variation de pression du détrusor, en mL/cmH₂O. Normale au-dessus de 40 mL/cmH₂O chez la femme sans maladie neurologique, basse en dessous de 30 ; pas de seuil validé chez l'homme.¹¹⁷
• Les sensations du remplissage (définitions ICS) : premier besoin (on pourrait uriner), besoin normal (on ira à la prochaine occasion, mais on peut attendre), besoin fort (persistant, sans peur de fuir), puis urgenturie (soudaine, impérieuse, difficile à différer).¹¹⁷

Repères chiffrés chez l'adulte sans plainte

Nycturie au sens ICS 2019 : nombre de mictions pendant la période principale de sommeil, chacune suivie de sommeil ou de l'intention de se rendormir.³⁹ Les repères viennent de populations néerlandaise et américaine ; aucune donnée française de référence retrouvée.

Les récepteurs : la base de la pharmacologie

La continence à l'effort : trois mécanismes qui s'additionnent

• 1. L'écrasement contre un appui. À la toux, la pression abdominale plaque l'urètre contre son hamac de soutien et le ferme.¹²⁰
• 2. La pression de clôture de l'urètre, faite pour un tiers du muscle strié, un tiers des vaisseaux, un tiers du muscle lisse et du conjonctif (petite étude).¹¹² C'est le facteur le plus lié à l'IU d'effort dans les études cas-témoins.¹²¹
• 3. La contraction réflexe. Chez 11 jeunes femmes, la pression du tiers distal de l'urètre montait 240 ms avant celle de la vessie à la toux, et plus fort qu'elle (1,5 à 1,7 fois).¹³³ L'élévateur de l'anus est recruté au même moment pour fermer le hiatus.¹⁰⁶
• Chez l'homme, le sphincter lisse assure la continence de repos, le rhabdosphincter la continence active à l'effort.¹⁰⁷

Pourquoi ça fuit : les mécanismes

Un même patient cumule souvent plusieurs mécanismes. Des contractions détrusoriennes peuvent aussi se voir en urodynamique chez des personnes sans aucun symptôme.¹¹⁷

Ce qui use la continence : âge, ménopause, accouchement, prostate

L'âge

• L'urètre ferme moins bien : chez 82 femmes nullipares de 21 à 70 ans, la pression de clôture urétrale maximale baissait de 15 cmH₂O par décennie (40 % de la valeur jeune chez les plus âgées), sans changement du soutien ni de la force de l'élévateur.¹³⁴
• La vessie change aussi : force de contraction du détrusor, débit et sensation de remplissage baissent avec l'âge ; la capacité, elle, ne diminue pas d'elle-même.¹³¹
• Le sphincter strié perd ses fibres par apoptose, chez l'homme comme chez la femme.¹¹⁴
• Chez l'homme, le volume par miction baisse plus que chez la femme et la fréquence monte avec l'âge, probablement sous l'effet de la prostate.¹²⁸

La ménopause

• Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (ancienne « atrophie vulvo-vaginale ») comprend des symptômes urinaires : urgenturie, brûlures mictionnelles, infections urinaires à répétition.¹³⁶
• Mais la carence en œstrogènes n'explique pas tout : dans l'essai WHI, les œstrogènes oraux, avec ou sans progestatif, ont augmenté l'apparition d'une IU d'effort (RR 1,87 et 2,15) et aggravé les IU existantes.⁴³ La voie vaginale est traitée en section 18.
• Dans la cohorte SWAN, la périménopause augmentait l'apparition de fuites au moins mensuelles (×1,3 à ×1,5), pas des fuites hebdomadaires ; la postménopause les réduisait. Anxiété, prise de poids et diabète récent pesaient davantage sur les fuites fréquentes.¹³⁷

L'accouchement

• L'élévateur de l'anus peut être déchiré : défaut visible en IRM chez 20 % des primipares accouchées par voie basse, jamais chez les nullipares ; 71 % de ces femmes étaient dans le groupe incontinent à l'effort.¹³⁸
• L'avulsion (arrachement de l'élévateur de sa paroi) touchait 14 des 39 femmes suivies avant et après un premier accouchement vaginal (36 %), et s'associait aux fuites d'effort à 3 mois.¹³⁹
• Le nerf pudendal souffre : signes de dénervation-réinnervation chez 80 % des primipares après accouchement vaginal, plus marqués après une 2ᵉ phase longue et un gros bébé ; forceps et déchirures ne changeaient pas l'atteinte nerveuse.¹⁴⁰¹⁴¹
• En modélisation, l'accouchement étire l'élévateur jusqu'à 3,3 fois sa longueur et le nerf pudendal jusqu'à 33 %.¹⁰⁶
• Pendant la grossesse et le post-partum : voir section 24.

La prostatectomie et la radiothérapie

• Prostatectomie : la continence dépend alors du rhabdosphincter restant ; âge, IMC, symptômes urinaires préexistants, urètre membraneux court, fibrose et lésions nerveuses l'aggravent.¹¹⁵
• Radiothérapie (essai ProtecT) : peu d'effet sur la continence ; symptômes de vidange et nycturie aggravés à 6 mois puis revenus au niveau des autres groupes après 12 mois.¹⁴²
• Mais en population, chirurgie et radiothérapie du cancer prostatique sont toutes deux associées à l'IU chez l'homme.² Les deux sources ne se contredisent pas forcément (essai randomisé contre études d'observation, populations différentes) : retenir que la radiothérapie fuit beaucoup moins que la chirurgie, sans être neutre.

Nommer la fuite, c'est déjà choisir le traitement : effort, urgenturie, ou tout le reste

Les définitions sont celles de l'International Continence Society (ICS) : ce sont des plaintes, posées à l'interrogatoire, pas des diagnostics urodynamiques. La plupart des fuites sont d'effort, par urgenturie ou mixtes ; les autres types sont rares mais changent tout.

Les définitions

Le rapport de référence pour la femme est le rapport conjoint IUGA/ICS de 2010 (plus de 250 définitions)¹⁴⁵ ; les définitions ci-dessus sont tirées des rapports ICS de 2018-2019 lus en texte intégral, qui les reprennent pour les deux sexes.

Le tableau pour s'orienter

Colonnes « premier geste » et « traitement » : renvois aux sections qui les détaillent et les sourcent. Tout test cité est décrit en section 04.

Ce qui est propre à la femme

• Répartition : dans la grande enquête norvégienne EPINCONT, la moitié des femmes incontinentes avaient une IU d'effort, 36 % une IU mixte, 11 % une IU par urgenturie.¹⁴⁶ En médecine générale en France : 45 % d'effort, 42 % mixte, 11 % par urgenturie.⁴
• IU coïtale : 2 à 10 % des femmes en population générale ; la forme à la pénétration est liée à l'IU d'effort, la forme à l'orgasme était attribuée à l'hyperactivité détrusorienne, mais le sphincter semble aussi en cause.¹⁴³
• La fuite permanente doit faire chercher une fistule : dans les pays riches, 83 % sont des complications chirurgicales ; dans les pays pauvres, 95 % sont obstétricales.¹³⁵
• Le piège de l'uretère ectopique : une femme de 38 ans, fuites « depuis toujours », opérée deux fois d'une bandelette pour une IU d'effort, avait un uretère ectopique abouché dans le vagin.¹⁴⁷ Leçon de ce cas : une fuite continue « depuis toujours » fait chercher une cause extra-urétrale avant toute chirurgie.

Ce qui est propre à l'homme

• Après prostatectomie : l'IU d'effort domine, par insuffisance sphinctérienne.¹¹⁷ La climacturie touchait 45 % de 42 hommes opérés, très gênante pour la moitié d'entre eux.¹⁴⁸ C'est une petite série : selon les études, la fréquence va de 20 à 93 % (section 21).
• Hypertrophie bénigne de la prostate : la rétention chronique, souvent indolore, peut s'accompagner d'un regorgement ; certains hommes se présentent avec une insuffisance rénale ou une dilatation des reins.¹¹⁷
• Les gouttes retardataires sont fréquentes : les symptômes post-mictionnels touchaient 16,9 % des hommes (14,2 % des femmes) dans l'étude EPIC.¹⁴⁹

L'énurésie de l'adulte

• 0,5 % des adultes de 18 à 64 ans (Pays-Bas), autant d'hommes que de femmes ; énurésie « primaire » (jamais sec) chez la moitié des hommes et 19 % des femmes concernés ; la moitié des hommes et 35 % des femmes n'avaient jamais consulté.¹⁵⁰
• À explorer comme toute IU (catalogue, résidu post-mictionnel) : section 04 et section 07.

Environ une femme sur six en France, un homme âgé sur cinq à sur trois, et la plupart n'en parlent pas à leur médecin

Les chiffres varient de 1,5 à 70 % selon la définition retenue (une goutte par an ou des fuites quotidiennes) et la façon d'interroger. Retenir des ordres de grandeur, et distinguer ce qui est associé à l'IU de ce qui la cause.

Chez la femme

Données françaises : surtout transversales et déclaratives ; pas de cohorte française de référence retrouvée sur l'incidence (Constances non exploitée à notre connaissance pour l'IU — recherche non exhaustive).

Chez l'homme

• Bien moins fréquente avant 65 ans : 2,7 % des hommes de 57-67 ans de la cohorte française GAZEL contre 13,9 % des femmes de 52-67 ans ;¹⁵³ 1 % des jumeaux suédois de 20-46 ans contre 7 % des jumelles.¹⁵⁴
• Puis elle rattrape : 21 à 32 % chez l'homme âgé (revue de 126 études).² L'IU par urgenturie masculine passe de 3,1 % (19-44 ans) à 18,1 % (après 80 ans), l'IU d'effort reste rare (1,4 % des hommes adultes) — chiffres cités par l'ICS.¹¹⁷
• L'hyperactivité vésicale touche autant les hommes que les femmes (11,8 % dans l'étude EPIC).¹⁴⁹
• Après prostatectomie robot-assistée, 4 à 31 % des hommes (moyenne 16 %) portent encore une protection à 12 mois ; 8 à 11 % si l'on tolère une « protection de sécurité ».¹⁵⁵

1643 hommes avec cancer localisé, randomisés ; texte intégral lu.¹⁴² Dans le groupe surveillance active, la fonction urinaire se dégrade lentement au fil des années.

Personnes âgées et EHPAD

• En maison de retraite, 43 à 77 % des résidents sont incontinents (médiane 58 %), surtout en cas de démence, d'alitement ou de troubles de la marche.¹⁵⁶
• En France (enquête EHPA 2007), l'IU était notée chez 32 % des résidents d'établissements pour personnes âgées : 37 % en EHPAD, 58 % en unités de soins de longue durée, 7 % en logement-foyer ; 38 % à 90 ans ou plus ; 51 % des résidents déments contre 26 % des autres ; 63 % des plus dépendants (GIR 1).¹⁵⁷
• Ces chiffres français sont anciens (2007) et comptent une pathologie déclarée par le médecin de l'établissement : ils sont probablement inférieurs à la réalité (inféré de l'écart avec la revue ci-dessus).

Peu de patients en parlent

• Norvège : 26 % des femmes incontinentes avaient consulté pour cela, 50 % en cas d'IU significative.¹⁵⁸
• France : 33 % des femmes incontinentes avaient consulté un médecin (enquête de 2004) ;³ 39,7 % avaient demandé de l'aide parmi les patientes des généralistes.⁴
• Hyperactivité vésicale : 60 % avaient consulté, 27 % étaient traités (6 pays européens dont la France).¹⁵⁹
• Conséquence pratique : poser la question, puisque le patient ne la pose pas (voir section 03).

Ce que ça coûte au patient

• Qualité de vie : altérée pour 51,8 % des femmes incontinentes vues en médecine générale.⁴ Dans GAZEL, l'IU s'associe dans les deux sexes à moins d'énergie, plus d'isolement social et moins de mobilité (étude transversale : on ne sait pas qui cause quoi).¹⁵³
• Dépression : la dépression majeure est l'un des facteurs les plus liés à l'IU (OR 2,48), sans que le sens du lien soit établi.¹⁵¹
• Chutes et fractures : chez 6049 femmes de 78 ans en moyenne, une IU par urgenturie au moins hebdomadaire augmentait le risque de chute (OR 1,26) et de fracture non vertébrale (RR 1,34) ; pas l'IU d'effort. Hypothèse des auteurs : la course aux toilettes, surtout la nuit.¹⁶⁰
• Coût : 19,5 milliards de dollars aux États-Unis en 2000, dont 5,3 pour les personnes en institution.¹⁶¹ Pas d'estimation française globale retrouvée ; le poste « protections » est traité en section 17.

Facteurs de risque : ce qui est associé, ce qui est causal

Légende : causal probable = lien appuyé par des essais ou une relation dose-effet cohérente ; association = lien observé, causalité non démontrée ; discuté = résultats contradictoires ou biais importants. Mesures d'effet : OR (aOR s'il est ajusté) et RR.

« Médicaments » : la ligne ne fait que renvoyer à la section 18, qui les source. « Causal probable » pour la parité et l'hérédité repose sur la cohérence des études d'observation et la plausibilité (lésions de l'élévateur, études de jumelles), pas sur des essais.

Prévenir : l'entraînement du périnée en début de grossesse a fait ses preuves ; le reste repose surtout sur des associations

Une seule mesure de prévention est démontrée par des essais : la rééducation du périnée chez la femme enceinte encore continente. La perte de poids réduit l'apparition des fuites chez les personnes en surpoids. Pour le tabac, la constipation, la toux ou le sport, on sait qu'ils s'associent aux fuites, pas qu'agir dessus les prévient.

Grossesse et après l'accouchement

• Femme enceinte sans fuite qui suit tôt un programme structuré de rééducation du plancher pelvien : 62 % de risque en moins de fuir en fin de grossesse (RR 0,38 ; 6 essais, 624 femmes, preuve modérée) et 29 % en moins 3 à 6 mois après l'accouchement (RR 0,71 ; preuve de haute qualité).¹⁷⁸
• Proposée à toutes les femmes enceintes, fuyant ou non : effet plus faible (RR 0,78 en fin de grossesse ; 11 essais, 3307 femmes).¹⁷⁸
• Proposée à toutes après l'accouchement : effet incertain sur les fuites à 6-12 mois (RR 0,88 ; IC 0,71-1,09).¹⁷⁸
• Au-delà d'un an : presque aucune donnée.¹⁷⁸
• Le NICE encourage toutes les femmes enceintes et accouchées à faire ces exercices, et propose un programme supervisé de 3 mois dès 20 semaines si une parente au premier degré a un trouble du plancher pelvien, et après l'accouchement en cas de forceps ou ventouse, de présentation postérieure ou de lésion du sphincter anal.¹⁷⁹
• En France, le CNGOF ne recommande pas de rééducation guidée chez la femme sans symptôme après l'accouchement, faute d'essai (accord d'experts) ; il la recommande si les fuites persistent à 3 mois (grade A).²⁴
• Accouchement : ni la césarienne programmée ni l'épisiotomie systématique ne sont recommandées pour prévenir l'incontinence (grade B).⁴¹ La protection du périnée pendant l'accouchement est traitée en section 24.

Facteurs modifiables : ce que pèse chaque mesure

• Sportive qui fuit : ne pas lui déconseiller le sport ; lui apprendre le verrouillage avant l'effort (section 14) et lui proposer une rééducation. Raisonnement déduit des deux études ci-dessus, pas d'un essai.
• Jeunes filles : le NICE recommande d'enseigner en milieu scolaire, de 12 à 17 ans, l'anatomie du plancher pelvien, les exercices et la prévention.¹⁷⁹ Pas d'équivalent français retrouvé.

Homme : rééducation avant une prostatectomie

• Méta-analyse de 18 études (1269 hommes) : la rééducation avant l'intervention ne réduit pas l'incontinence à 1, 3, 6 ou 12 mois (RR à 12 mois 0,83 ; IC 0,47-1,47).¹⁸³
• Méta-analyse plus restrictive (6 études) : meilleure continence à 3 mois seulement (OR 1,52), rien à 1, 6 et 12 mois.¹⁸⁴
• Cochrane 2015 : en mêlant prévention et traitement après prostatectomie radicale, 10 % contre 32 % d'incontinence à un an avec la rééducation, mais résultat non confirmé par les tests de la couche et essais de qualité limitée.¹⁸⁵

Mesures de vie quotidienne : perdre du poids est la seule à preuve forte ; boissons et caféine se règlent au cas par cas

À proposer d'emblée, en même temps que la rééducation, jamais à la place : le NICE demande de ne pas attendre la perte de poids pour traiter.¹⁷⁹ Ce qui suit distingue ce qui est chiffré par des essais et ce qui relève du bon sens.

Perte de poids

• Essai PRIDE (338 femmes, IMC moyen 36, au moins 10 fuites par semaine) : 6 mois de programme diététique, d'activité physique et de soutien ; -8 % du poids (7,8 kg) contre -1,6 %.¹⁵
• Résultat : -47 % d'épisodes de fuite contre -28 % ; effet net sur les fuites d'effort, non significatif sur les fuites par urgenturie.¹⁵
• Femmes diabétiques de type 2 (Look AHEAD) : la perte de poids réduit l'apparition de fuites mais n'en guérit pas davantage à un an.¹⁸⁰
• Hommes diabétiques de type 2 (Look AHEAD, 1910 hommes, -9,4 % du poids) : prévalence de 11,3 % à 9,0 % contre 9,7 % à 11,6 % ; résolution 56 % contre 41 %.¹⁸⁶
• Recommandations : CNGOF, la perte de poids améliore l'incontinence d'effort (niveau de preuve 1)⁴¹ ; NICE, la conseiller au-delà d'un IMC de 30 et orienter vers un accompagnement.¹⁷⁹
• Ordre de grandeur à donner : 5 à 10 % du poids (soit 5 à 10 kg pour 100 kg).¹⁸⁰

Quantité de boissons : ni trop, ni trop peu

• Règle : modifier les apports s'ils sont trop élevés ou trop bas (NICE).⁵¹⁷⁹
• Aucune quantité cible validée pour l'incontinence n'a été retrouvée : la juger sur le catalogue mictionnel (volumes bus et urinés, section 06).
• Boire 25 % de moins, chez des adultes avec hyperactivité vésicale : moins de mictions, d'urgences et de nycturie (essai croisé, 24 adultes) ; boire 25 à 50 % de plus aggrave la fréquence de jour.¹⁸⁷
• Les aliments apportent environ 300 mL d'eau par jour, à compter dans le bilan.¹⁸⁷
• Réduire les boissons diminue aussi les fuites, à l'effort comme par hyperactivité (69 femmes).¹⁸⁸
• Ne pas trop restreindre : le NICE associe des apports adaptés à des selles plus faciles, et demande d'augmenter des apports trop bas.¹⁷⁹

Caféine, thé, alcool, boissons gazeuses

Nycturie : quand boire

• Boire plutôt dans la journée et moins dans les 2 à 3 heures avant le coucher : bon sens, pas d'essai isolant cette mesure retrouvé.
• Chez l'homme, un programme comportemental (exercices du périnée, miction différée, techniques contre l'urgence) réduit la nycturie davantage que l'oxybutynine (-0,97 contre -0,56 réveil par nuit).¹⁹¹
• Avant tout conseil, vérifier sur le catalogue s'il s'agit d'une polyurie nocturne (beaucoup d'urine la nuit) ou d'une petite capacité vésicale (section 06).

Transit et tabac

• Transit : alimentation équilibrée et apports hydriques adaptés pour des selles faciles (NICE) ; prévenir la constipation fait partie des conseils pour le prolapsus.⁵¹⁷⁹ Effet sur les fuites urinaires : non démontré.
• Tabac : aider à l'arrêt pour ses autres bénéfices (et la toux) ; aucun essai ne montre qu'arrêter réduise les fuites.¹⁷⁹

Domicile et habillement

Aucun essai n'évalue ces mesures une par une : c'est du bon sens, utile surtout chez la personne âgée ou à mobilité réduite (voir section 22). Le NICE rappelle que urinals et aides aux toilettes ne traitent pas l'incontinence : ils aident à faire face en attendant le traitement, en complément, ou au long cours une fois les traitements essayés.⁵

• Chemin vers les toilettes dégagé, sans tapis, éclairé la nuit (veilleuse, détecteur de mouvement).
• Toilettes proches : chaise percée ou bassin près du lit si les toilettes sont loin ou à un autre étage.
• Urinal à portée de main pour l'homme la nuit (le remboursement est traité en section 16).
• Barres d'appui et rehausseur de toilettes si se relever est difficile.
• Vêtements faciles à défaire : taille élastique, fermetures simples ; éviter les ceintures et vêtements serrés au ventre.
• Protections adaptées en attendant l'effet du traitement : section 17.

Rééducation : chez la femme qui fuit à l'effort, une sur deux guérit ; chez l'homme opéré de la prostate, le bénéfice des séances n'est pas démontré

Premier traitement de toute incontinence d'effort ou mixte de la femme, au moins 3 mois, supervisée. Les appareils (biofeedback, électrostimulation) n'apportent presque rien de plus. Pour les urgenturies, la rééducation vésicale et les techniques contre l'urgence font aussi bien que les médicaments, chez la femme comme chez l'homme.

Femme : rééducation du plancher pelvien

• Incontinence d'effort : avec la rééducation du plancher pelvien, guérison ressentie 56 % contre 6 % sans traitement (RR 8,38 ; 4 essais ; preuve de haute qualité), guérison ou amélioration 74 % contre 11 %.⁹
• Soit un NNT de 2 : traiter 2 femmes pour en guérir une de plus (calcul : 1 ÷ (0,56 − 0,06)).
• Toutes formes d'incontinence : guérison 35 % contre 6 % (RR 5,34), guérison ou amélioration 67 % contre 29 % ; environ un épisode de fuite de moins par 24 h.⁹
• Limites : suivis le plus souvent inférieurs à un an ; effet à long terme non établi.⁹
• Durée et dose : au moins 3 mois supervisés, au moins 8 contractions 3 fois par jour, puis poursuivre si c'est efficace (NICE)⁵ ; au moins une réévaluation en cours et une à la fin.¹⁷⁹
• Programme de référence : 8 à 12 contractions 3 fois par jour, avec en plus une séance de groupe hebdomadaire ; 14 femmes sur 25 ne se disaient plus gênées contre 1 sur 30 sans traitement, mieux que l'électrostimulation et les cônes.¹⁹²
• Contractions « directes » (isolées, répétées) plutôt qu'exercices indirects (gymnastique globale) : petit avantage ; s'entraîner plus de jours par semaine fait mieux.¹⁹³
• Pourquoi superviser : après une simple consigne orale, la moitié des femmes seulement contractent correctement et un quart poussent au lieu de serrer.¹⁹⁴ Le NICE demande de vérifier la contraction par un toucher vaginal avant de commencer.⁵ Le test lui-même est décrit en section 04.

Individuel ou en groupe ?

• Essai GROUP (362 femmes de 60 ans et plus, effort ou mixte, 12 semaines après une séance individuelle d'apprentissage) : -74 % d'épisodes de fuite en groupe de 8 contre -70 % en individuel à un an ; le groupe n'est pas inférieur (essai de non-infériorité).¹⁹⁵
• Synthèse Cochrane 2024 : supervision individuelle ou en groupe, probablement pas de différence de qualité de vie (preuve modérée).¹⁹³
• En France, la séance cotée en ville suppose que le rééducateur se consacre exclusivement à son patient (section 15) : la NGAP lue ne prévoit pas de cotation de groupe pour cet acte.¹⁹⁶

Ce que valent les techniques ajoutées

Rééducation vésicale et techniques contre l'urgence

• Rééducation vésicale : mictions à heures fixes, intervalles allongés peu à peu ; au moins 6 semaines, en première intention des fuites par urgenturie ou mixtes (NICE).⁵
• Niveau de preuve : faible (5 essais exploitables, 467 femmes) ; face à l'oxybutynine, guérison ressentie plus fréquente à 6 mois (RR 1,69) avec beaucoup moins d'effets indésirables.²⁰³
• Programme comportemental chez la femme âgée (197 femmes de 55 à 92 ans) : -80,7 % d'épisodes contre -68,5 % sous oxybutynine et -39,4 % sous placebo.²⁰⁴
• Chez l'homme : aussi efficace que l'oxybutynine (essai MOTIVE)²⁰⁵ ; -24,7 % de mictions contre -12,7 % sous toltérodine + tamsulosine, et commencer par le comportemental est raisonnable.²⁰⁶
• « Stop, serrez, respirez » : quand l'urgence arrive, s'arrêter, contracter plusieurs fois le périnée, respirer, attendre que l'envie retombe, puis marcher calmement aux toilettes. C'est la composante « techniques contre l'urgence » de ces essais ; les modalités exactes varient d'un essai à l'autre.²⁰⁴²⁰⁶
• Mictions programmées ou incitées chez la personne dépendante ou avec troubles cognitifs : section 22.
• Médicaments à associer si la rééducation ne suffit pas : section 18.

Le « Knack » : serrer avant de tousser

• Principe : le « Knack » consiste à contracter le périnée juste avant l'effort et à tenir pendant l'effort.
• Essai (27 femmes de 68 ans en moyenne, incontinence d'effort légère à modérée) : après une semaine d'apprentissage, -98 % de perte à une toux moyenne, -73 % à une toux profonde.²⁰⁷
• Intérêt : s'apprend en une semaine, et le gain n'était pas lié à la force musculaire mesurée : à enseigner dès la première consultation.²⁰⁷

Homme : après une prostatectomie ou une résection de prostate

• Cochrane 2015 (50 essais, 4717 hommes) : chez l'homme qui fuit après prostatectomie radicale, la rééducation, avec ou sans biofeedback, ne fait pas mieux que l'absence de rééducation (57 % contre 62 % encore incontinents à 12 mois ; RR 0,85 ; preuve modérée).¹⁸⁵
• Les fuites diminuent avec le temps quelle que soit la prise en charge.¹⁸⁵
• Essais MAPS (788 hommes incontinents 6 semaines après l'opération) : 4 séances individuelles en 3 mois contre soins habituels et conseils : 76 % contre 77 % encore incontinents à 12 mois après prostatectomie, 65 % contre 62 % après RTUP.²³
• À dire franchement : là où les conseils d'exercices sont largement donnés, des séances individuelles supplémentaires n'apportent rien de mesurable et coûtent plus cher.²³
• Conduite proposée (déduite de ces essais, pas d'une recommandation) : donner à tous des consignes claires d'exercices (fiche patient, section 26) ; réserver le kinésithérapeute à l'homme qui ne parvient pas à contracter ou qui le souhaite.
• Fuites persistantes et gênantes : étui, pince (section 16), chirurgie (section 21).
• Avant l'opération : voir section 12.

En combien de temps ?

• Durée des essais positifs : 12 semaines (GROUP)¹⁹⁵, 16 semaines (OPAL).¹⁹⁹
• Juger l'effet à 3 mois, puis continuer l'entretien.⁵
• Urgenturies : l'amélioration est la plus nette au début du traitement puis plus lente.²⁰⁴
• Après l'accouchement : bénéfice à un an, pas à 6-12 ans.²⁴

Auto-exercices à expliquer au patient

Trois règles : trouver ses muscles sans s'entraîner sur le « stop-pipi » (interrompre le jet augmente le résidu : 36,7 mL contre 8,2 mL)⁷⁶ ; chez l'homme, la consigne « rentrer le bout du pénis » recrute le mieux le sphincter de l'urètre²⁰⁸ ; associer contractions longues (endurance), rapides (réaction) et verrouillage à l'effort.¹⁹²²⁰⁷ Les durées précises (5 secondes de serrage, 15 minutes d'allongement des intervalles…) sont des repères d'usage : les essais ont utilisé des protocoles très variés, peu comparés entre eux.¹⁹³

Sources des exercices : recherche des muscles⁷⁶²⁰⁸ ; dose⁵¹⁹² ; progression des positions¹⁷⁹ ; verrouillage²⁰⁷ ; urgence²⁰⁴ ; vessie²⁰³ ; post-partum²⁴ ; prostatectomie.¹⁸⁵

Prescrire : une ordonnance qui précise l'indication suffit ; le kiné ou la sage-femme fixe ensuite le programme

Règles lues dans la NGAP (version en vigueur du 21/06/2026), le code de la santé publique et les textes de l'Assurance maladie, au 05/10/2026. Les cotations et les conditions d'accès direct changent souvent : vérifier la date.

Ce que dit la nomenclature

Qui fait quoi

• Kinésithérapeute : rééducation périnéo-sphinctérienne urologique, gynécologique et proctologique, chez la femme comme chez l'homme ; pour le post-partum, à partir du 90^e jour après l'accouchement.²⁵
• Sage-femme : elle assure les soins postnataux et peut faire l'examen postnatal²¹¹ ; la consultation postnatale, faite par un médecin ou par une sage-femme, permet de prescrire la rééducation périnéale et abdominale²⁶ ; la rééducation périnéale est cotée pour elle à la NGAP.¹⁹⁶
• Avant le 90^e jour, seule la sage-femme peut donc faire la rééducation du post-partum ; le CNGOF ne recommande de toute façon pas de la commencer avant 2 mois.²⁴²⁵
• Hors post-partum : l'étendue exacte de la compétence de la sage-femme pour la rééducation d'une incontinence n'a pas été vérifiée dans un texte lu ce jour ; le kinésithérapeute est l'interlocuteur certain.

Prise en charge

• Cas général : actes de kinésithérapie pris en charge à 60 % par l'Assurance maladie ; le reste par la complémentaire.²¹⁰
• Après l'accouchement : « les séances de rééducation périnéale après l'accouchement sont prises en charge à 100 % » au titre de l'assurance maternité, par sage-femme ou kinésithérapeute.²⁶
• Nombre maximal de séances et délai après l'accouchement : non écrits dans les pages officielles lues ; le délai de « 3 ans » qui circule n'a été retrouvé que sur le forum d'ameli, pas dans un texte.
• ALD : la participation de l'assuré peut être supprimée pour les soins liés à une affection de longue durée (par exemple un cancer de la prostate reconnu).²¹²

Accès direct au kinésithérapeute

• Où : l'accès direct n'existe que si le kiné exerce en établissement de santé, en établissement ou service social ou médico-social, en équipe de soins primaires ou spécialisés, en centre de santé ou en maison de santé. Les CPTS ne figurent pas dans la liste de l'article.²⁰⁹
• Expérimentation en CPTS : depuis juin 2025 et pour 5 ans, une expérimentation ouvre l'accès direct aux kinés exerçant en maison de santé ou en CPTS dans 20 départements, dont le Nord (décret du 28/06/2024, arrêté du 8/06/2025), dans la même limite de 8 séances. Information lue sur la page de l'URPS des kinésithérapeutes des Hauts-de-France ; le décret et l'arrêté n'ont pas été relus ici, ni la liste complète des départements.²¹³
• Sans diagnostic médical préalable : 8 séances au plus par patient ; bilan initial et compte rendu adressés au médecin traitant et au patient, et reportés dans le DMP.²⁰⁹
• Épisode : 3 mois au plus ; sans amélioration, réorientation vers le médecin traitant au plus tard à la 8^e séance.²¹⁰
• Avec un diagnostic médical préalable (ordonnance antérieure, compte rendu, ALD…) : nombre de séances non limité, dans le respect des référentiels de la HAS.²¹⁰
• Remboursement : identique à celui des séances prescrites.²¹⁰

Ordonnances prêtes à copier

Le nombre de 10 séances est un point de départ d'usage, non imposé par la NGAP : le kiné le réévalue dans son bilan. Remplacer les dates entre crochets.

Trouver un professionnel

Liens vérifiés le 05/10/2026 : par exemple, la recherche « Homme » dans le Pas-de-Calais renvoie une page de 7 résultats, contre 13 sans filtre. Tout masseur-kinésithérapeute diplômé peut pratiquer la rééducation périnéale ; l'annuaire ne recense que les adhérents de l'association, et un rééducateur absent de la liste n'est pas moins compétent.

Dispositifs : des solutions d'appoint, à proposer quand la rééducation ne suffit pas ou en attendant mieux ; la plupart sont remboursés

Le pessaire est de nouveau remboursé depuis octobre 2024. Chez l'homme, l'étui pénien convient aux longues durées, la pince seulement à de courtes activités. Le sondage intermittent traite la rétention ; la sonde à demeure est un dernier recours. Montants et conditions lus dans la LPP au 05/10/2026.

Sondage intermittent

• Principe : l'autosondage intermittent propre (non stérile) a été décrit par Lapides et coll. en 1972.²²⁰
• Porteur d'un sphincter urinaire artificiel : jamais de sonde sans désactivation préalable du sphincter (section 21).²⁹³⁶
• Indication : rétention urinaire responsable de fuites, d'infections ou d'une atteinte rénale non corrigeable autrement ; le sondage intermittent est proposé à qui peut l'apprendre ou a un aidant pour le faire (NICE).⁵ Types d'incontinence concernés : section 10 ; vessie neurologique : section 23.
• Quelle sonde : la Cochrane ne montre pas de différence d'infection entre technique stérile ou propre, sonde à usage unique ou réutilisée, hydrophile ou non ; les sondes non enduites causent probablement un peu moins de saignements urétraux.²²¹
• Remboursement : prescription par un médecin ou un infirmier ; le patient doit être formé avant sa sortie de l'établissement.¹⁹
• Indication LPP : rétention urinaire ; sondes avec collecteur scellé quand l'accès aux toilettes est difficile.¹⁹
• Quantité : aucune limite fixée par la LPP ; prescrire le nombre de sondages par jour décidé avec l'urologue ou le médecin rééducateur.¹⁹
• Tarif au 01/10/2026 : boîte de 30 sondes prélubrifiées ou hydrophiles sans latex 74,81 €.¹⁹

Sonde à demeure : le dernier recours

• Remboursement : sondes de drainage permanent prescrites par un médecin seulement, « en l'absence d'alternative » ; système clos à domicile pendant toute la durée du drainage ; sonde en latex seulement si la durée prévue est inférieure à 14 jours, sinon 100 % silicone.¹⁹
• Indications du NICE pour une sonde à demeure au long cours : rétention chronique chez qui ne peut pas s'autosonder, plaies ou escarres souillées par l'urine, détresse liée aux changes, ou préférence de la personne.⁵
• Incontinence par urgenturie : une sonde à demeure peut ne pas rendre continent (le NICE demande de le dire).⁵
• Cathéter sus-pubien : à envisager plutôt qu'une sonde urétrale au long cours ; peut-être moins d'infections symptomatiques, de fuites autour de la sonde et de complications urétrales.⁵

Appareils de stimulation à domicile

• Électrostimulateur périnéal à domicile : remboursé (achat 294,23 € ou location de 26 semaines au plus) seulement après un bilan urodynamique avec cystomanométrie et sphinctérométrie dans un centre compétent et un essai de 6 à 8 semaines qui en prouve l'efficacité ; non cumulable avec une autre rééducation périnéale sur la même période.¹⁹
• Place de l'électrostimulateur : faible, l'électrostimulation n'ayant pas fait mieux que les exercices (voir plus haut).²⁰⁰
• Stimulation transcutanée du nerf tibial à domicile : aucune ligne de remboursement retrouvée pour l'hyperactivité vésicale ; le NICE déconseille la forme transcutanée dans cette indication.⁵ Neuromodulation : section 19.

Une protection se choisit au volume et à la personne, se prescrit même non remboursée, et se paie par l'APA, la PCH ou l'aide sociale — pas par l'Assurance maladie

Les protections absorbantes ne figurent pas sur la liste des produits remboursés ; les étuis péniens, poches et sondes, oui. Entre les deux, un patchwork d'aides départementales et sociales que le médecin déclenche par une ordonnance et un certificat bien rédigés. Règles lues dans les textes au 05/10/2026.

Les familles de produits, et ce que les essais en disent

L'ICS distingue sept catégories de protections jetables portées sur le corps : protection anatomique, protection sans film, protection masculine, étui absorbant masculin, slip absorbant, change complet, protection à ceinture.²²² S'y ajoutent les lavables et les alèses.

Les essais de Fader et coll. sont britanniques, anciens (2004-2008) et menés par les auteurs des revues Cochrane qui les synthétisent ; les produits ont changé depuis. Aucun modèle n'est le meilleur pour tous : combiner deux modèles (jour/nuit, sortie/maison) est probablement plus efficace et moins cher qu'un seul.²²⁴

Lire un paquet : gouttes, grammes et millilitres

• Les gouttes ne sont pas une unité. Chaque fabricant a sa propre échelle, non comparable d'une marque à l'autre ; les mentions « super », « maxi » ou « extra » ne suivent aucune règle commune : deux paquets de même mention peuvent absorber très différemment selon la marque.²²⁹
• Le chiffre en grammes ou en millilitres correspond le plus souvent à une capacité de laboratoire (ISO 11948-1, méthode Rothwell), mesurée « dans des conditions simples » : utile pour comparer, aveugle aux barrières anti-fuites.²³⁰
• Ordres de grandeur. Une petite protection pour fuites légères contient typiquement 50 à 500 g ; une grande protection pour fuites abondantes a une capacité totale typique de 2000 à 3000 g.²²³²²⁴
• La forme compte autant que le chiffre. À capacité égale, un change complet contenant 450 g fuit aussi peu qu'une protection anatomique contenant 300 g ; le change fuit environ 10 points de pourcentage plus souvent la nuit que le jour.²²⁶
• Petites protections féminines : la capacité ISO prédit mal les fuites réelles (r ≤ 0,56) ; mieux vaut se fier à l'essai par la patiente.²³¹

Choisir selon la personne

• Volume des fuites. Le nombre de protections par jour, leur type et, si besoin, leur poids (pad test, section 04 ; score, section 05) orientent le niveau d'absorption et la forme.
• Mobilité. Debout et autonome : protection anatomique, slip absorbant, coquille. Debout avec aide : slip absorbant ou protection anatomique, plus rapides à poser debout ; alité : change complet.²²⁵
• Cognition. Aucune étude comparant les modèles selon les troubles cognitifs n'a été retrouvée : le choix se fait avec l'aidant, qui pose la protection (section 22).
• Jour et nuit. Les changes fuient plus souvent la nuit que le jour ; les essais fournissaient une version nuit, en général plus absorbante ; certains hommes préfèrent un change lavable la nuit.^224225226
• Homme. Fuites légères : coquille ; fuites modérées à abondantes : change complet ; si la verge le permet, l'étui pénien recueille au lieu d'absorber et il est remboursé.^224227232
• Femme. Fuites légères : protection pour incontinence plutôt que serviette menstruelle ; fuites abondantes : slip absorbant le jour, protection anatomique si le coût pèse.²²³²²⁴
• Taille. Les slips et changes se choisissent au tour de taille ou de hanches en centimètres (les paquets testés par l'INC indiquaient par exemple « 70-110 cm », « 90-120 cm »).²²⁹

La peau

• Le risque est la dermatite associée à l'incontinence ; une protection non adaptée peut à elle seule irriter la peau.²³³
• Nettoyer sans savon : le savon et l'eau font moins bien qu'un nettoyant cutané (RR 0,39 ; IC 95 % 0,17-0,87 ; faible niveau de preuve).²³⁴
• Protéger : un produit laissé sur la peau (hydratant, protecteur cutané) semble faire mieux que rien ; la mise à jour 2025 conclut qu'aucun produit ne se détache (certitude très faible).²³⁴²³⁵
• Le modèle de protection n'a pas d'effet démontré sur la peau dans les essais comparatifs.²²³²²⁴

Erreurs fréquentes

• Serviette menstruelle pour l'urine : fuit plus qu'une protection conçue pour l'incontinence ; certaines femmes la préfèrent pourtant (6 sur 85), par prix ou discrétion — à respecter si elle suffit.²²³²²⁵
• Croire la culotte menstruelle remboursée pour les fuites : le remboursement des protections périodiques réutilisables vise les « personnes assurées ayant leurs menstruations », pas l'incontinence.²³⁶
• Choisir sur le nombre de gouttes d'une autre marque : les échelles ne se comparent pas.²²⁹
• Passer d'emblée au change complet « pour être tranquille » : à domicile, les femmes ne le préfèrent pas, et le slip absorbant ou la protection anatomique font l'affaire pour beaucoup.²²⁴
• Superposer deux protections : pratique non évaluée dans les essais retrouvés ; changer de taille ou de forme est la réponse testée.
• Acheter des protections en EHPAD : elles sont comprises dans le tarif dépendance (voir plus bas).²³³²³⁷

Ce que rembourse l'Assurance maladie

Les protections absorbantes ne sont pas remboursées, « quel que soit l'âge du patient », selon le ministère de la Santé (2004), et la réponse ministérielle de 2020 ne mentionne aucun changement.¹⁶²³⁸ Vérifié dans la base LPP du 30/09/2026 : sur 32 574 codes actifs, aucun libellé « couche », « change » ou « slip » ; les produits « absorbants » sont des pansements.²²⁸

Tarifs : base TIPS de l'Assurance maladie, version 904 du 30/09/2026 ; « quantité maximale de remboursement : néant » pour ces codes.²²⁸ L'Assurance maladie rembourse 60 % du tarif des « pansements, accessoires, petit appareillage » (tableau des taux d'ameli, lu le 05/10/2026), soit 40 % à la charge de l'assuré²⁴² ; la complémentaire, ou l'ALD si le dispositif est en rapport avec l'affection exonérante, la couvre.²³⁶ Les fréquences maximales de renouvellement des étuis et collecteurs, fixées par l'arrêté du 28/06/2019, n'ont pas pu être lues (Légifrance bloque les robots) : le pharmacien les connaît.²³²

• ALD, cancer de la prostate : aucune prise en charge spécifique des protections retrouvée. L'ALD supprime la participation de l'assuré sur les soins remboursables ; elle ne rend pas remboursable un produit hors LPP (déduction du texte).²³⁶
• EHPAD : le forfait dépendance couvre « les fournitures pour l'incontinence » ; le résident n'a pas à les acheter.²³³²³⁷
• Hospitalisation à domicile (HAD) : fourniture des protections par la structure non vérifiée dans un texte — à demander à l'HAD.

Qui peut aider à payer les protections

Le gouvernement le résume lui-même : prestations extra-légales des CPAM, APA, PCH.²³⁸ Détail, texte par texte :

• APA et PCH ne se cumulent pas : après 60 ans, la personne éligible aux deux choisit.²³³²⁴³
• Le plan d'aide APA dépend du département. Exemple local : le règlement du Pas-de-Calais range le « matériel d'incontinence » parmi les frais spécifiques du plan d'aide.²⁵²
• Fiscalité : les protections absorbantes sont à la TVA de 20 % ; étuis péniens, poches et sondes vésicales à 5,5 %.²⁵³ Une proposition de loi de 2022 visait 5,5 % pour les protections, sans adoption retrouvée.²⁵⁴ Aucune réduction ou crédit d'impôt propre aux protections n'a été retrouvé.
• Associations (Ligue contre le cancer, associations de patients) : aides ponctuelles possibles mais règles non vérifiées — à demander au comité départemental.

Prescrire

Même non remboursée, l'ordonnance sert : le plan d'aide APA, la MDPH, la CPAM, la mutuelle et le pharmacien s'appuient dessus. Pour les produits LPP, la loi impose une durée de 12 mois au plus, avec renouvellements « par périodes maximales d'un mois », la désignation du produit et la quantité.²⁵⁵²⁵⁶ Aucun texte imposant une ordonnance séparée pour la LPP n'a été retrouvé dans le code de la sécurité sociale ; séparer protections (non remboursables) et LPP évite en pratique les refus.

Exemples à adapter : le nombre de sondages et le calibre relèvent du prescripteur initial (section 16). Chez l'homme, la HAS a recommandé de ne plus rembourser les sondes sèches, au profit des sondes prélubrifiées ou hydrophiles.²³²

Sources de l'outil : APA ^17233243 ; PCH ^18244245 ; AEEH ²⁴⁶²⁴⁸ ; EHPAD ²³⁷ ; CPAM ²³⁸²⁴⁹ ; CCAS ²⁵⁰ ; complémentaire santé solidaire et ALD ²³⁶²⁵¹.

Des médicaments utiles mais modestes : choisir selon le terrain, réévaluer à 4–8 semaines, arrêter si rien ne change

Aucun médicament ne guérit une incontinence. Contre l'urgenturie, le gain moyen est d'environ un épisode de moins par jour ; contre l'incontinence d'effort, il n'y a plus de médicament disponible en France. Le premier geste médicamenteux reste souvent de retirer celui qui aggrave les fuites.

Où en est chaque molécule en France (BDPM, au 05/10/2026)

Statut lu dans les fichiers de la Base de données publique des médicaments téléchargés le 05/10/2026 ; avis de la HAS lus dans la même base.¹¹ Une molécule « absente » n'a aucune spécialité autorisée en France, même si elle a une AMM européenne.²⁵⁷

« — » : pas d'avis de la Commission de la transparence pour cette spécialité dans la BDPM, ou sans objet. Taux lus par présentation commercialisée ; statuts susceptibles de changer.

Ce qu'on peut attendre : un effet réel, petit, et souvent abandonné

• Antimuscariniques contre placebo (104 essais) : −0,85 épisode d'urgence et −0,85 miction par 24 h ; amélioration perçue plus fréquente (RR 1,38).¹²
• Le prix : bouche sèche ×3,5, rétention urinaire ×3,5, arrêts pour effets indésirables ×1,4.¹²
• Pas de différence d'efficacité entre oxybutynine, trospium, solifénacine et fésotérodine selon la HAS ; pas d'effet démontré sur la qualité de vie ; essais de 12 semaines en moyenne.²⁶²
• Mirabegron : 0,55 miction de moins par 24 h contre placebo ; non-infériorité face à la solifénacine 5 mg non démontrée.¹⁴
• Vibégron : −0,5 miction et −0,6 épisode d'IU par urgenturie par 24 h contre placebo.²⁵⁸
• Les deux classes ont une efficacité jugée similaire ; les β3 donnent moins de bouche sèche et de constipation.²⁶³
• Persistance : à 12 mois, 14 à 35 % des patients prennent encore leur antimuscarinique initial.²⁶⁴
• Délai : pas de bénéfice net avant 4 semaines, revoir à 4 semaines⁵ ; l'AUA dit 4 à 8 semaines²⁶³ ; RCP : Ditropan à 4-6 semaines, Vesicare au plus tôt à 4 semaines, fésotérodine à 8 semaines, Detrusitol à 2-3 mois, Ceris tous les 3-6 mois.^{265266267268269}

Antimuscariniques : doses, adaptations et interactions (RCP)

Un antimuscarinique bloque l'acétylcholine qui commande la contraction du détrusor. Contre-indications communes : rétention urinaire, affection digestive sévère (occlusion, mégacôlon toxique, colite sévère), myasthénie, glaucome par fermeture de l'angle (non contrôlé, ou même contrôlé pour l'oxybutynine et la solifénacine).^{265266267268269}

• Bouche sèche : l'oxybutynine à libération immédiate en donne le plus, surtout à 10 mg/j ou plus²⁶² ; les formes à libération prolongée en donnent moins que les formes immédiates.²⁷⁰
• Doses hautes : solifénacine 10 mg et fésotérodine 8 mg gagnent un peu d'efficacité contre plus de bouche sèche.²⁷⁰
• Changer de molécule dans la même classe améliore peu ; passer à un β3 peut être mieux toléré.²⁶³
• Ne plus prescrire : flavoxate, propanthéline, imipramine pour l'IU ; oxybutynine à libération immédiate chez la femme âgée à risque de déclin brutal.⁵

Agonistes β3 : mieux tolérés, non remboursés

Exposition « ×3,3 » et « ×3,4 » : augmentation de l'aire sous la courbe de 229 % et 241 % rapportée par le RCP.

Charge anticholinergique et démence : une association solide, une causalité non prouvée

• Coupland 2019 (284 343 personnes) : antimuscariniques vésicaux à forte exposition cumulée, démence OR 1,65.¹³
• Gray 2015 (cohorte prospective, 3434 personnes de 65 ans et plus) : relation dose-effet, HR 1,54 au-delà de trois ans cumulés de dose quotidienne.²⁷³
• Richardson 2018 : association pour la classe urologique, y compris pour des expositions 15 à 20 ans avant le diagnostic ; les auteurs n'excluent pas que le médicament ait été prescrit pour des symptômes précoces de démence.²⁷⁴
• Welk 2020 : à indication égale (HAV), plus de démences sous antimuscarinique que sous mirabegron (HR 1,23).²⁷⁵
• Lecture : ce sont des études observationnelles, avec un possible biais protopathique ; la constance des résultats et la relation dose-effet justifient la prudence, pas la certitude.²⁷⁴²⁷⁵

Choisir selon le terrain

L'outil prend la valeur saisie comme DFG ou clairance indifféremment (les RCP n'utilisent pas tous la même mesure). Sans valeur, la fonction rénale est réputée normale. Le seuil « fésotérodine : IR < 50 » correspond à l'IR « modérée » du RCP (30-50 mL/min). Pour l'oxybutynine et le trospium, dont les RCP demandent la prudence en cas d'insuffisance rénale sans la chiffrer (en dehors de la tranche 10-30 du trospium), l'outil signale la prudence sous 60 mL/min : c'est un choix de l'outil, pas un seuil du RCP. Aucun seuil d'âge n'est utilisé : aucune source lue ne fixe un âge précis au-delà duquel un antimuscarinique serait interdit.

Œstrogènes vaginaux oui, traitement hormonal systémique non

• Œstrogènes vaginaux : amélioration possible de l'incontinence (RR 0,74), environ 1 à 2 mictions de moins par 24 h, moins d'urgences.⁴²
• Indication retenue par NICE : HAV associée à un syndrome génito-urinaire de la ménopause.⁵ STOPP/START v3 les recommande aussi en cas d'atrophie symptomatique et d'infections urinaires récidivantes (START I3-I4).²⁷⁶
• En France, l'AMM des spécialités vaginales est l'atrophie vaginale (ou les affections vulvo-vaginales) de la ménopause, pas l'incontinence.^278279280 Prescrites pour la seule IU, sans symptôme génito-urinaire, elles sortent de l'indication remboursable : mention « NR » obligatoire.²⁸¹
• Contre-indications (RCP) : cancer du sein actuel ou ancien, tumeur estrogéno-dépendante, saignement génital non expliqué, thrombose veineuse ou thrombophilie, maladie artérielle récente, hépatopathie aiguë, porphyrie, hyperplasie de l'endomètre non traitée ; allaitement (contre-indication de Colpotrophine et de Physiogine, « non indiqué » pour Trophicrème) ; pas d'indication pendant la grossesse ; Colpotrophine : pas avec un préservatif masculin en latex ni un spermicide.^278279280

Incontinence d'effort : pas de médicament en France

• Duloxétine (Yentreve) : AMM européenne dans l'IU d'effort modérée à sévère de la femme, 40 mg × 2/j¹⁰, mais non commercialisée en France.¹¹²⁵⁷
• Bénéfice faible : fuites −13,6 % contre placebo, NNT 8 pour une amélioration nette ; NNH 7 pour un arrêt par effet indésirable.²⁸³ Un patient sur trois a des effets indésirables (nausées surtout), un sur huit arrête.²⁸⁴
• Utiliser une duloxétine générique à cette fin serait hors des indications remboursables (mention NR)¹¹²⁸¹ ; NICE ne la propose ni en 1re ligne ni en routine en 2e ligne⁵ ; STOPP v3 la déconseille en cas d'urgenturie (I7).²⁷⁶

Pour l'IU d'effort : rééducation (section 14), dispositifs (section 16), chirurgie (sections 20 et 21).

Nycturie par polyurie nocturne : desmopressine, sous conditions strictes

• D'abord le diagnostic : calendrier mictionnel d'au moins 2 jours pour prouver la polyurie nocturne (plus d'un tiers des urines de 24 h la nuit, selon le RCP).²⁸⁵ Mesures non médicamenteuses : voir section 13.
• Indication : adulte de moins de 65 ans ; contre-indiquée à 65 ans et plus (risque d'hyponatrémie).²⁸⁵
• Non remboursable dans cette indication (SMR insuffisant) : mention NR sur l'ordonnance.²⁵⁹²⁸¹
• Autres CI : insuffisance cardiaque, diurétique, DFG < 50 mL/min, hyponatrémie, SIADH, polydipsie, incapacité à respecter la restriction hydrique (troubles cognitifs sévères, démence).²⁸⁵
• Surveillance : le RCP impose l'arrêt et un ionogramme en cas de céphalées, nausées, prise de poids rapide ou confusion, et une natrémie si le patient prend un médicament favorisant un SIADH (tricyclique, ISRS, carbamazépine, AINS).²⁸⁵ NICE ajoute une natrémie 3 jours après la première prise.²⁸ Le RCP français ne fixe pas de calendrier systématique (J3-J7-M1 non retrouvé).
• STOPP v3 : pas de desmopressine pour traiter une incontinence ou une pollakiurie chez la personne âgée (I10).²⁷⁶

Chez l'homme : mesurer le RPM, puis choisir selon les symptômes dominants

• HAV sans obstacle : un antimuscarinique ou un β3 seul est possible chez l'homme²⁸²⁶³ ; symptômes de vidange (jet faible, dysurie) : alpha-bloquant.²⁸
• Alpha-bloquant si symptômes modérés à sévères ; revoir à 4-6 semaines puis tous les 6-12 mois.²⁸ Tamsulosine 0,4 mg après le petit-déjeuner ; alfuzosine LP 10 mg après le dîner ; silodosine 8 mg (4 mg si clairance 30-50) ; doxazosine LP 4 mg, jusqu'à 8 mg ; térazosine par paliers de 1 à 5 mg.^{286287288289290}
• Pièges : hypotension orthostatique (CI si antécédent) ; syndrome de l'iris flasque à signaler avant une chirurgie de la cataracte ; silodosine : troubles de l'éjaculation (23 %) ; alfuzosine : ritonavir contre-indiqué, inhibiteurs puissants du CYP3A4 déconseillés.^286287288
• Inhibiteur de la 5α-réductase (finastéride 5 mg, dutastéride 0,5 mg) si prostate > 30 g ou PSA > 1,4 ng/mL avec risque de progression²⁸ ; effet en 6 mois ; le PSA baisse d'environ 50 % : nouveau PSA de référence à 6 mois.²⁹¹²⁹²
• Symptômes de remplissage persistants sous alpha-bloquant : ajouter un antimuscarinique²⁸ ou un β3.²⁶³ TIMES : toltérodine + tamsulosine, bénéfice perçu 80 % contre 62 % sous placebo, rétention 0,4 %.²⁹³ PLUS : mirabegron ajouté à la tamsulosine, −0,39 miction/j de plus, davantage de rétentions.²⁹⁴ Association fixe remboursée : Vecalmys (solifénacine 6 mg + tamsulosine 0,4 mg), effet supplémentaire faible selon la HAS.²⁶⁰²⁹⁵
• Seuil de RPM : pas d'antimuscarinique au-delà de 200 mL (STOPP I3)²⁷⁶ ; aucun seuil n'est validé, les essais excluaient le plus souvent au-delà de 150-200 mL.²⁶³
• Tadalafil 5 mg : AMM dans l'HBP mais non remboursé ; CI avec les dérivés nitrés ; association à la doxazosine non recommandée¹¹²⁹⁶ ; NICE ne le propose pas pour les seuls symptômes urinaires.²⁸

Médicaments qui causent ou aggravent une incontinence : à revoir à chaque consultation

Alcool : souvent cité, mais aucune source primaire lue ce jour pour le chiffrer ; voir section 13. Les études citées sont observationnelles (sauf mention) : elles montrent une association, pas toujours la causalité.

Ordonnances types

À adapter au terrain (tableau et outil ci-dessus). Réévaluation avec un catalogue mictionnel.⁵

Personne âgée polymédiquée, sans trouble cognitif

Plainte ou trouble cognitif : mesures comportementales d'abord, puis agoniste β3 ; un antimuscarinique, même le trospium, seulement après avoir discuté le risque avec le patient et son entourage (tableau « Choisir selon le terrain »).¹³²⁷⁶

Doses : RCP²⁶⁹²⁷¹ ; choix : faible interaction du trospium et argument théorique de moindre passage cérébral²⁶³²⁶⁹. Éviter l'oxybutynine à libération immédiate.⁵

Nycturie par polyurie nocturne prouvée, adulte de moins de 65 ans

RCP²⁸⁵ ; mention NR²⁵⁹²⁸¹ ; natrémie avant traitement : l'hyponatrémie est une contre-indication et une natrémie à la limite basse de la normale augmente le risque (RCP)²⁸⁵ ; natrémie à J3 : NICE.²⁸

Après l'échec des médicaments : toxine botulique ou neuromodulation, chez le spécialiste

Le généraliste adresse ; l'urologue ou l'urogynécologue choisit. Ce qu'il faut savoir pour orienter et pour répondre au patient : ce que ça apporte, ce que ça coûte en contraintes, et ce qui ne marche pas.

Qui adresser, et quand

• HAV avec IU par urgenturie qui résiste aux mesures comportementales, à la rééducation et aux médicaments (changer de molécule si la première, réévaluée à 4 semaines, échoue ou n'est pas tolérée ; adresser si le traitement médicamenteux échoue) : adresser à un urologue ou un urogynécologue.⁵²⁶³
• Condition de l'AMM de la toxine : au moins 3 épisodes d'IU par urgenturie sur 3 jours et 8 mictions par jour ou plus, malgré 3 mois d'anticholinergique (ou intolérance) et une kinésithérapie bien conduite.³⁰⁶
• Neuromodulation sacrée : 2e intention, pour une pollakiurie et une impériosité invalidantes, avec ou sans fuites, rebelles aux traitements conservateurs.³⁰⁷
• Avant d'adresser : catalogue mictionnel, RPM, ECBU ; liste des traitements essayés avec doses et durées.²⁶³

Toxine botulique intradétrusorienne

• Geste : 100 U en 20 injections dans le détrusor sous cystoscopie, en épargnant le trigone ; à l'hôpital ; ECBU 5 jours avant et antibioprophylaxie.³⁰⁶
• Efficacité (deux essais de phase III, 100 U contre placebo) : −2,65 et −2,95 épisodes d'IU par jour contre −0,87 et −1,03 ; continence complète 22,9 % contre 6,5 %.³⁰⁸³⁰⁹
• Durée : médiane 166 jours ; réinjection quand l'effet s'estompe (en général vers 6 mois), au moins 3 mois d'intervalle.²⁶¹³⁰⁶
• Risques (premier cycle) : infection urinaire 8,1 % contre 2,2 % ; rétention 7,1 % contre 0,3 % ; autosondage 6,5 % contre 0,4 %, durée médiane 63 jours ; la moitié des patients en autosondage ont fait une infection urinaire.²⁶¹
• Condition non négociable : le patient, ou son entourage, doit pouvoir réaliser des sondages intermittents.³⁰⁶
• Homme : ne pas traiter en cas de signes d'obstruction ; 12 % d'hommes seulement dans les essais.²⁶¹³⁰⁶
• Suivi : RPM dans les 2 semaines, puis jusqu'à 12 semaines ; consulter en cas de difficulté à uriner.³⁰⁶

Neuromodulation sacrée

• Principe : électrode sur une racine sacrée reliée à un boîtier implanté en haut de la fesse ; test obligatoire avant l'implantation définitive.³⁰⁷
• Face au traitement médical (InSite) : succès à 6 mois 61 % contre 42 %.³¹⁰ À 5 ans : succès 67 à 82 %, −2,0 fuites par jour.³¹¹
• Face à la toxine (ROSETTA, femmes, toxine à 200 U, soit le double de la dose de l'AMM) : −3,3 contre −3,9 épisodes par jour à 6 mois, écart d'importance clinique incertaine ; infections urinaires 11 % contre 35 %.³¹²
• En vie réelle française (SOUNDS, 5 ans) : révision chirurgicale chez 38 % des patients testés, explantation définitive chez 14,6 % des implantés, perte d'efficacité rapportée chez 45 %.³⁰⁷
• Batterie : 4,8 ans (InterStim II) contre 10,2 ans (InterStim X) ; IRM possible seulement sous conditions, selon l'électrode.³⁰⁷
• Remboursement : neuromodulateurs inscrits sur la LPP ; environ 1360 patients implantés par an avec InterStim II en France.³⁰⁷

Stimulation du nerf tibial postérieur

• Percutanée (aiguille à la cheville, 30 min par semaine pendant 12 semaines) : amélioration nette ou modérée 54,5 % contre 20,9 % sous simulation (SUmiT).²⁶³³¹³ L'AUA la place avec la toxine et la neuromodulation sacrée.²⁶³
• Transcutanée (électrodes, à domicile) : non inférieure à la percutanée dans un petit essai³¹⁴ ; en France, 71,8 % des patients l'abandonnent, surtout par perte d'efficacité, et le bénéfice n'est plus significatif après 18 mois³¹⁵ ; aucun effet en EHPAD (essai ELECTRIC).³¹⁶
• Les recommandations divergent : NICE déconseille la stimulation tibiale transcutanée⁵ ; l'AUA la classe parmi les options non invasives, avec des preuves de faible qualité.²⁶³
• Remboursement : la LPP prend en charge l'achat d'un électrostimulateur pour autotraitement à domicile de l'incontinence (294,23 € au 01/10/2026), après bilan urodynamique en centre et essai de 6 à 8 semaines qui en atteste l'efficacité.³¹⁷ Qu'un appareil de stimulation tibiale donné relève de ce code n'est pas vérifié ici ; la prise en charge de la stimulation percutanée en cabinet n'a pas été retrouvée.

Ce qui ne se fait pas

• Stimulation électrique transcutanée sacrée (électrodes collées au-dessus du sacrum) pour l'HAV.⁵
• Toxine botulique de type B dans l'HAV.⁵
• Stimulateurs tibiaux implantables : pas de recommandation de l'AUA, faute d'étude comparative.²⁶³
• Toxine chez une personne qui ne peut pas se sonder et n'a personne pour le faire.³⁰⁶

La bandelette sous-urétrale reste la chirurgie de référence de l'incontinence d'effort — jamais en premier, et désormais très encadrée

On n'opère qu'une incontinence d'effort qui gêne encore après une rééducation bien conduite. En France, la pose d'une bandelette passe par une concertation pluridisciplinaire, une fiche d'information officielle et un délai de réflexion ; le généraliste informe, oriente, puis repère les complications, parfois des années après.

Quand proposer une chirurgie

• Après les traitements conservateurs : rééducation périnéale d'abord (section 14), perte de poids si surpoids (section 13), pessaire possible (section 16) ; la chirurgie s'adresse aux femmes qui restent gênées.⁶⁴¹³¹⁸
• Incontinence d'effort pure ou prédominante : c'est la bonne indication. Le bilan préopératoire (test à la toux, catalogue mictionnel, résidu post-mictionnel, bilan urodynamique selon le cas) relève du chirurgien (tests : section 04 ; examens : section 07).⁴¹
• Incontinence mixte : traiter d'abord la composante la plus gênante ; prévenir que la chirurgie y réussit moins bien que dans l'incontinence d'effort pure.⁶
• Obésité, âge avancé : la chirurgie reste possible, mais la patiente doit savoir que le bénéfice est moins probable et le risque plus élevé (dans un essai, femmes sèches à 1 an : 67,8 % si IMC ≥ 30 vs 85,6 %).⁶
• Projet de grossesse : à discuter avec le chirurgien. Les données disponibles, uniquement observationnelles, ne montrent pas plus de récidive ni de réintervention chez les femmes qui accouchent après une bandelette, quelle que soit la voie d'accouchement ; une bandelette n'impose pas de césarienne.³¹⁹³²⁰
• Prolapsus associé : voir plus bas « prolapsus et incontinence masquée ».

Les bandelettes sous-urétrales

Une bandelette sous-urétrale est une bande de polypropylène posée sans tension sous le milieu de l'urètre par une courte incision vaginale.¹²³³²¹ Dans la description princeps (75 femmes, anesthésie locale), 84 % étaient guéries à 2 ans, la sortie avait lieu le jour même ou le lendemain et l'arrêt de travail moyen était de 10 jours.¹²³

• Voie rétropubienne (TVT) : les bras passent derrière le pubis.
• Voie transobturatrice (TOT, TVT-O) : les bras passent par le trou obturateur et sortent au pli de l'aine.
• Efficacité à court terme équivalente : guérison subjective à 1 an de 62 à 98 % (transobturatrice) et 71 à 97 % (rétropubienne) dans la revue Cochrane (81 essais, 12 113 femmes).²⁰
• Essai TOMUS (597 femmes) : succès objectif à 12 mois 80,8 % (rétropubienne) vs 77,7 % (transobturatrice) ; succès subjectif, plus exigeant, 62,2 % vs 55,8 %.³²²
• À long terme : au-delà de 5 ans, guérison subjective 51 à 88 % (rétropubienne) vs 43 à 92 % (transobturatrice), avec davantage de réinterventions pour récidive après voie transobturatrice (faible niveau de preuve).²⁰
• Cohortes de 17 et 20 ans après TVT : plus de 90 % de femmes continentes à l'examen, 87 à 89 % guéries ou très améliorées selon elles — mais sur de petits effectifs (90 et 52 femmes au départ).³²³³²⁴
• En France (217 326 premières bandelettes) : 2,7 % des bandelettes retirées à 10 ans, 4,5 % des femmes ont reçu une nouvelle bandelette et 2,8 % une autre chirurgie.³²⁵

Les complications, chiffrées

Lecture : la voie rétropubienne expose plus aux plaies de vessie et aux troubles de vidange, la voie transobturatrice aux douleurs de l'aine et de la cuisse et aux récidives. Les complications tardives sont mal connues : c'est la principale incertitude reconnue par toutes les évaluations.⁵³²⁸

• Hyperactivité vésicale de novo : possible et parfois tardive (41,6 % à 20 ans dans une petite cohorte, sans groupe témoin pour faire la part du vieillissement).³²⁴
• Choix de la voie : le NICE ne propose plus la voie transobturatrice sauf situation particulière (antécédents pelviens) ; l'EAU demande d'informer que les résultats à long terme de la voie rétropubienne sont supérieurs.⁵⁶

Mini-bandelettes : non disponibles en France

• Essai SIMS (NEJM 2022, 596 femmes) : mini-bandelette non inférieure à la bandelette standard à 15 mois (succès 79,1 % vs 75,6 %) et à 36 mois (72,0 % vs 66,8 %) ; mais dyspareunie 11,7 % vs 4,8 % et réintervention 2,5 % vs 1,1 %.³²⁹
• En France : aucune mini-bandelette n'est inscrite sur la liste intra-GHS ; leur pose est impossible hors recherche clinique.³³⁰

Le contexte des « mesh » : ce que la patiente a lu, ce qui a changé

• Royaume-Uni, juillet 2018 : « pause » des bandelettes pour incontinence, réservées à des cas exceptionnels sous haute vigilance, sur recommandation de la mission Cumberlege ; son rapport « First Do No Harm » (8 juillet 2020), alors que la pause était toujours en vigueur, en fixait les conditions de levée et demandait des réseaux de centres spécialisés pour les personnes victimes de complications (situation britannique actuelle non vérifiée ici).³³¹
• Prolapsus ≠ incontinence : ce sont surtout les implants de renfort du prolapsus posés par voie vaginale qui ont été retirés (États-Unis 2019 ; en France, voie vaginale réservée aux investigations cliniques depuis le 27 février 2020). Les bandelettes d'incontinence restent autorisées.³²¹
• NICE (2019) : outil d'aide à la décision, information sur les incertitudes à long terme, bandelette rétropubienne proposée au même titre que la colposuspension et la bandelette autologue, consultation de contrôle dans les 6 mois avec examen vaginal.⁵
• France, évaluation des implants : depuis février 2019, chaque bandelette doit être évaluée par la HAS (CNEDiMTS) avant inscription sur la liste intra-GHS ; entre 2016 et 2023, l'ANSM a reçu 302 signalements de matériovigilance portant sur 305 bandelettes (retrait déclaré dans 94 cas), pour environ 28 000 bandelettes vendues par an — avec une sous-déclaration possible.³²¹
• France, encadrement de la pose : un premier arrêté (23 octobre 2020) a été remplacé par l'arrêté du 25 avril 2025, applicable jusqu'au 31 janvier 2028. La pose n'est possible que dans un établissement inscrit sur une liste de l'ARS (au moins 25 actes d'incontinence par an, cystoscope au bloc), par un chirurgien urologue ou gynécologue formé (au moins 15 poses supervisées, formation spécifique validée tous les 3 ans), après concertation pluridisciplinaire, fiche d'information du ministère et délai de réflexion d'au moins 2 semaines ; consultation de contrôle dans les 2 mois puis à 1 an ; registre national à venir.²¹³³² Chaque ARS publie la liste des établissements autorisés : dans les Hauts-de-France (arrêté du 12 novembre 2025), 41 établissements, dont sur la Côte d'Opale le CH de Boulogne-sur-Mer, le CH de Calais, le CMCO Côte d'Opale et la clinique des 2 Caps.³³³
• France, complications graves : un second arrêté du 25 avril 2025 réserve le traitement des complications graves (fistules, érosions de l'urètre, de la vessie ou du rectum, infections du matériel, douleurs chroniques, toute complication pouvant mener à une explantation) à 27 établissements listés ; décision en concertation élargie (urologue, gynécologue, médecin de la douleur, radiologue, et selon le cas sexologue, gastro-entérologue, MPR, kinésithérapeute), délai de réflexion d'au moins 2 semaines sauf infection ou douleur très importante, accompagnement psychologique systématiquement proposé.³³⁴
• Sociétés savantes : l'AFU parle d'une période transitoire, dans l'attente de nouvelles recommandations nationales ; la bandelette reste le traitement de référence chez des patientes sélectionnées.³¹⁸

Après la pose : ce que surveille le généraliste

Un médecin de l'équipe chirurgicale revoit la patiente dans les 2 mois, puis à 1 an (la recommandation HAS de 2023 disait « dans le mois »).²¹³³⁰ Entre-temps et ensuite, c'est souvent le médecin traitant qui voit arriver les complications, parfois très à distance de l'intervention.³³⁰

• Déclarer : médecin et patiente peuvent déclarer un incident lié à la bandelette à l'ANSM (matériovigilance) ; la patiente doit en avoir été informée avant la pose.²¹³²¹
• Qui contacter : d'abord l'équipe qui a posé la bandelette (nom et lieu sur le document de traçabilité) ; pour une complication grave, l'un des 27 établissements de la liste nationale (dans les Hauts-de-France, le CHU de Lille est le seul : hôpitaux Jeanne de Flandre et Claude Huriez), sauf urgence postopératoire, qui reste gérée par l'équipe de proximité.^21333334

Les autres interventions

• Colposuspension de Burch (ouverte ou cœlioscopique) : guérison globale de 68,9 à 88,0 % après chirurgie ouverte, sans différence significative avec les bandelettes ; plus de prolapsus secondaires, moins de troubles mictionnels.³³⁵ La cœlioscopie donne des résultats proches de la chirurgie ouverte à 18 mois, avec possiblement moins de complications périopératoires.³³⁶ Le NICE et l'EAU la proposent au même titre que la bandelette ; avec la bandelette autologue, c'est l'option sans prothèse sous l'urètre.⁵⁶
• Bandelette autologue aponévrotique : dans l'essai SISTEr (655 femmes), plus efficace que la colposuspension à 24 mois (succès sur l'effort 66 % vs 49 %) mais plus d'infections urinaires, de difficultés à uriner et d'urgenturies.³³⁷
• Agents de comblement (Bulkamid®, Macroplastique®) : geste peu invasif, par les voies naturelles, mais moins efficace et souvent à répéter.⁶ Bulkamid® vs TVT : femmes très satisfaites à 1 an 59,8 % vs 95,0 %, à 5 ans 74,7 % vs 92,7 % ; deux fois moins de complications (22,2 % vs 43,8 %) — essai cofinancé par le fabricant.³³⁸³³⁹ La revue Cochrane juge les preuves insuffisantes, une injection placebo donnant une amélioration comparable.³⁴⁰ Place : femme qui veut un geste à faible risque en acceptant une efficacité moindre.⁵⁶
• Sphincter urinaire artificiel chez la femme : rare, pour une insuffisance sphinctérienne après échec d'une autre chirurgie, en centre expert ; 42 à 86 % sans protection, mais révisions 6 à 44 % et explantation 2 à 27 %, sans aucun essai randomisé ; l'EAU prévient d'un risque élevé de complications, de panne et d'explantation, même en centre expert.⁵⁶³⁴¹
• Laser vaginal et radiofréquence : la FDA a averti le 30 juillet 2018 que leur sécurité et leur efficacité dans ces indications ne sont pas établies.³⁴² Les essais contre simulacre se contredisent : aucun effet dans un essai en double aveugle de 144 femmes, effet net dans un autre mené par des auteurs rémunérés par le fabricant ; la méta-analyse la plus récente conclut à un effet modeste et bref.^343344345 L'EAU et l'AFU déconseillent leur usage en dehors d'un essai.⁶³¹⁸

Incontinence mixte, hyperactivité réfractaire, prolapsus

• Incontinence mixte (essai ESTEEM, 480 femmes) : ajouter une rééducation avant et après la bandelette n'apporte qu'un petit gain, sous le seuil cliniquement pertinent (−13,4 points de score UDI pour un seuil de 35).³⁴⁶ La rééducation garde sa place pour elle-même (section 14).
• Hyperactivité vésicale réfractaire : toxine botulique et neuromodulation d'abord (section 19). L'entérocystoplastie reste exceptionnelle et expose à un risque élevé d'autosondages ; la dérivation urinaire ne se discute qu'après échec de tout le reste, avec un suivi à vie.⁵⁶
• Prolapsus et incontinence masquée : chez une femme continente opérée d'un prolapsus, on recherche une incontinence en réduisant le prolapsus, puis on discute le pour et le contre d'un geste associé.⁶⁴¹ Dans l'essai OPUS (337 femmes), la bandelette prophylactique fait passer l'incontinence à 1 an de 43,0 % à 27,3 % (une femme protégée pour 6 opérées), au prix de plus de perforations vésicales (6,7 % vs 0 %), d'infections urinaires (31,0 % vs 18,3 %) et de saignements majeurs (3,1 % vs 0 %).³⁴⁷

Tableau comparatif

Les taux ne sont pas comparables d'une ligne à l'autre : définitions de la guérison, durées de suivi et populations diffèrent.

Informations pratiques à donner

• Bandelette : hospitalisation le plus souvent inférieure à 48 heures, ambulatoire possible ; convalescence de quelques jours ; pas de charges lourdes ni de sport, ni de bain, ni de rapport avec pénétration pendant un mois (la fiche AFU du TVT écrit aussi « six semaines » pour les rapports, les tampons et les bains : retenir la consigne de l'équipe).³⁴⁸³⁴⁹
• Arrêt de travail : pas de durée fixée dans les recommandations lues ; 10 jours en moyenne dans la série princeps de 1996 ; en pratique, durée variable selon le métier et l'équipe.¹²³
• En savoir plus (à remettre ou à lire avec la patiente) : fiches d'information de l'AFU sur la bandelette TVT, la bandelette TOT et la bandelette aponévrotique.^348349350

Chez l'homme, on opère surtout l'incontinence après prostatectomie — rarement avant un an, et le sphincter artificiel reste la référence des fuites sévères

La plupart des hommes récupèrent dans l'année qui suit la prostatectomie. Pour ceux qui fuient encore, bandelette ou sphincter artificiel se discutent avec l'urologue ; le généraliste doit surtout savoir qu'on ne sonde jamais un porteur de sphincter artificiel sans l'avoir désactivé.

Après prostatectomie : attendre, rééduquer, puis décider

• Fréquence : un an après une prostatectomie robot-assistée, 4 à 31 % des hommes (16 % en moyenne) portent encore au moins une protection ; 8 à 11 % si l'on tolère une protection « de sécurité ».¹⁵⁵
• Durablement : dans l'essai ProtecT, 18 à 24 % des hommes opérés portaient des protections 7 à 12 ans après, contre 9 à 11 % en surveillance active et 3 à 8 % après radiothérapie.³⁵¹
• Quand opérer : l'AUA/SUFU propose la chirurgie aux hommes encore incontinents à 1 an, ou dès 6 mois si l'incontinence est sévère ; les fiches AFU évoquent des fuites persistant plus de 9 mois.²²²⁹ La rééducation accélère la récupération (section 14) ; la duloxétine est hors AMM dans cette indication (section 18).³⁵
• Avant d'adresser : quantifier les fuites (nombre de protections par jour, tests de la section 04) et vérifier les signes d'alerte (section 02).

Le sphincter urinaire artificiel

Le sphincter urinaire artificiel (modèle de référence AMS 800, trois éléments : manchette autour de l'urètre, pompe dans le scrotum, ballon régulateur de pression) est le traitement standard de l'incontinence d'effort modérée à sévère de l'homme ; son principe a été publié par Scott en 1973.³⁵³⁵²

• Fonctionnement : la manchette ferme l'urètre en permanence ; pour uriner, l'homme presse la pompe entre pouce et index ; la prothèse reste désactivée 4 à 6 semaines après la pose, le temps de la cicatrisation.²⁹
• Efficacité : 61 à 100 % des hommes à 0 ou 1 protection par jour selon les séries ; « complètement sec » beaucoup plus variable (4 à 86 %) ; guérison complète annoncée « de l'ordre de 80 % » par la fiche AFU.²⁹³⁵³
• Complications : infection ou érosion 8,5 %, panne mécanique 6,2 %, atrophie de l'urètre 7,9 % ; une réintervention pour 4 hommes environ (26 %).³⁵³
• Durée de vie : en France (8475 hommes), 71 % sans réintervention à 2 ans, 57 % à 5 ans, 40 % à 10 ans ; prothèse encore en place chez 66 % à 10 ans. Moins bons résultats après chirurgie de l'HBP, après radiothérapie associée et dans les centres qui en posent peu.³⁵⁴ Résultats proches à la Mayo Clinic (57 % sans réintervention à 10 ans, 41 % à 15 ans).³⁵⁵
• Érosion de l'urètre : 5,8 % dans une grande série, surtout la première année mais encore possible après 10 ans ; elle impose l'ablation.²⁹³⁵⁶
• Ce que l'homme doit pouvoir faire : manipuler la pompe. Un déclin cognitif ou une perte de dextérité rend le dispositif difficile à utiliser.³⁵
• Où : en centre expert.³⁵

Quand adresser un porteur de sphincter, et à quelle vitesse

• En urgence (urologue de garde) : rétention d'urine — sans sonder soi-même ; fièvre avec cicatrice rouge, chaude ou surélevée, écoulement ; matériel qui apparaît à travers la peau (érosion cutanée). Infection et érosion imposent l'ablation du matériel.²⁹
• Rapidement : brûlures, urines troubles, fièvre après la pose (infection urinaire) ; retour brutal des fuites avec pompe difficile à manipuler (désactivation accidentelle, que le chirurgien corrige).²⁹
• En consultation programmée : retour progressif des fuites (atrophie de l'urètre, panne) — un changement de manchette ou de prothèse est souvent possible.²⁹³⁵³

Les autres options

• Bandelettes masculines (AdVance® XP fixe, ATOMS® ajustable) : proposées dans l'incontinence légère à modérée ; moins bonnes en cas de fuites sévères, de radiothérapie ou de chirurgie transurétrale antérieure.³⁵
• Essai MASTER (380 hommes, non-infériorité) : bandelette non inférieure au sphincter à 12 et 24 mois selon une définition très stricte de la continence ; scores de symptômes un peu meilleurs avec le sphincter (ICIQ 7,5 vs 8,7 à 12 mois) ; moins d'événements graves avec la bandelette (6 vs 13) mais davantage de nouvelles chirurgies à 24 mois (11 % vs 2 %) ; l'ensemble des critères secondaires favorise le sphincter.³⁵⁸³⁵⁹
• ATOMS® (20 études, sans essai randomisé) : 67 % secs et 90 % améliorés ; complications 16,4 %, explantation 5,75 % ; meilleurs résultats sous 6 protections par jour et sans radiothérapie.³⁶⁰
• Ballonnets ProACT® : 55 % secs ; mais complications 31 %, explantation 26,5 % ; à éviter après radiothérapie pelvienne.³⁵³⁶¹
• Agents de comblement : efficacité très limitée chez l'homme ; réservés à ceux qui ne peuvent pas recevoir un traitement plus invasif.³⁵
• Après radiothérapie pelvienne : tout fonctionne moins bien ; avec un sphincter artificiel, moindre chance d'être complètement sec (OR 0,35), deux fois plus d'érosions et trois fois plus d'explantations.³⁶²

Hypertrophie bénigne de la prostate : la chirurgie de désobstruction

• Regorgement : quand une hypertrophie bloque la vessie (rétention chronique, fuites par trop-plein), on lève l'obstacle (RTUP, HoLEP, adénomectomie) ³⁵ ; types d'incontinence : section 10.
• Incontinence d'effort après ces gestes : rare, 1,5 % après HoLEP comme après RTUP dans les méta-analyses citées par l'EAU ; après adénomectomie, incontinence persistante, sclérose du col et sténose de l'urètre regroupées représentent environ 6 %.³⁵ La revue Cochrane 2026 souligne le manque d'essais longs sur l'incontinence après HoLEP.³⁶³
• Si un sphincter est posé après chirurgie de l'HBP : plus de complications et de réinterventions qu'après prostatectomie.³⁵³⁵⁴

Climacturie

La climacturie (fuite d'urine à l'orgasme) concerne environ un tiers des hommes après prostatectomie (20 à 93 % selon les études) et est rarement évoquée spontanément : la demander. Mesures simples : vider la vessie avant le rapport, préservatif, dispositif d'occlusion pénienne ; chirurgie possible, évaluée sur de petites séries.³⁶⁴

Informations pratiques à donner

• Sphincter artificiel : hospitalisation de l'ordre d'une semaine ; convalescence de quelques semaines, à adapter au métier ; ni charges lourdes, ni bains, ni rapports pendant environ un mois, jusqu'à l'activation ; ne pas toucher la pompe avant l'activation par le chirurgien.²⁹
• Bandelette masculine : hospitalisation de quelques jours ; éviter les efforts importants (charges > 5 kg, sport) pendant un mois ; contrôle à 4-6 semaines.³⁶⁵
• Arrêt de travail : pas de durée normée dans les sources lues ; pratique variable.
• En savoir plus : fiches d'information de l'AFU sur le sphincter artificiel et la bandelette transobturatrice chez l'homme.²⁹³⁶⁵

Chez la personne âgée, on soigne d'abord ce qui entoure la vessie, et la rééducation marche encore

L'incontinence est fréquente, souvent due à plusieurs causes à la fois, et souvent aggravée par l'hôpital, les médicaments et les protections. Avant de traiter la vessie, on cherche les causes réversibles. La sonde à demeure n'est presque jamais la bonne réponse.

Combien, et pourquoi c'est grave

• À domicile : environ 20 % des personnes âgées.³⁶⁶
• À l'hôpital : 14 % à l'admission, 33,5 % à la sortie. L'hospitalisation fabrique de l'incontinence.³⁶⁶
• En EHPAD : de 43 à 77 % selon les études (médiane 58 %).¹⁵⁶ Une étude multisite de 2017-2018 trouve 13,8 à 35,1 % selon le pays : les définitions et les populations diffèrent beaucoup.³⁶⁷
• Facteurs associés en EHPAD : âge, sexe, troubles cognitifs ou démence, alitement, mobilité réduite.¹⁵⁶
• Démence : l'incontinence y est trois fois plus fréquente que chez les patients gériatriques sans démence.³⁶⁸
• Conséquences : facteur de risque de déclin fonctionnel, de chutes, d'infections urinaires, de perte de qualité de vie et d'entrée en institution.³⁶⁶
• Nycturie et chutes : risque relatif de chute 1,20 (IC 95 % 1,05-1,37), de fracture 1,32 (0,99-1,76). C'est une association. Le niveau de preuve d'un lien de cause à effet est très faible.³⁶⁹

D'abord les causes transitoires : DIAPPERS

La HAS rappelle cet acronyme anglais des causes transitoires ou réversibles d'incontinence. À passer en revue avant tout traitement de la vessie.³⁶⁶

La HAS attribue l'acronyme à « Reisnick 1984 ». L'article original de N. M. Resnick n'a pas été relu ici.

Évaluer sans tout faire

• Algorithme français GRAPPPA (consensus d'experts, 2014) : on cherche d'abord une rétention, puis un fécalome et une prise d'anticholinergiques ou de morphiniques, une infection urinaire et des troubles cognitifs.³⁷⁰
• Adresser d'emblée en cas d'hématurie, de douleur vésico-pelvienne, d'antécédent de radiothérapie ou de chirurgie pelvienne récente.³⁷⁰ Voir aussi les alertes de la section 02.
• Résidu : un échographe portable (bladder scan) est particulièrement utile en cas de troubles cognitifs.³⁶⁶
• Statut de continence : à noter dès l'entrée, avec l'échelle des activités de la vie quotidienne (ADL).³⁶⁶
• Examen, tests, catalogue : sections 03, 04 et 06.

Mictions incitées, mictions programmées : peu de preuves, mais rien de mieux pour les plus dépendants

La rééducation n'a pas d'âge limite

• Femmes de plus de 65 ans (83 femmes, âge moyen 71,8 ans), incontinence d'effort : après 20 semaines de rééducation périnéale intensive, la fuite au test de toux est plus faible qu'après une rééducation vésicale (médiane 0,0 g contre 0,3 g). 73,6 % contre 36,4 % se disent améliorées.³⁷⁴
• Femmes de 60 ans et plus (362 femmes) : la rééducation en groupe de 8 n'est pas inférieure à la rééducation individuelle. À 1 an, les épisodes de fuite baissent de 74 % en groupe et de 70 % en individuel.¹⁹⁵
• Urgenturie de la femme de 55 à 92 ans (197 femmes) : le traitement comportemental avec biofeedback réduit les fuites de 80,7 %, l'oxybutynine de 68,5 % et le placebo de 39,4 %.²⁰⁴
• Limite : ces essais portaient sur des femmes autonomes vivant à domicile, et l'essai de 1998 excluait la démence. On ne peut pas en transposer les résultats aux résidents dépendants d'EHPAD (inférence tirée des critères d'inclusion).²⁰⁴³⁷⁴
• Technique et prescription : section 14 et section 15.

Médicaments : charge anticholinergique et cognition

• NICE : avant un anticholinergique, tenir compte des troubles cognitifs ou de la démence, d'une mauvaise vidange et de la charge anticholinergique totale. Ne pas donner d'oxybutynine à libération immédiate aux femmes âgées exposées à une dégradation brutale de leur état.⁵
• Démence : une forte exposition cumulée aux antimuscariniques vésicaux est associée à un risque de démence plus élevé (OR ajusté 1,65 ; IC 95 % 1,56-1,75). C'est une étude cas-témoins : elle montre une association, pas une causalité.¹³
• Molécules, alternatives, posologies : section 18.

Protections, peau, dignité

• Les protections ne sont pas un traitement : on les propose en attendant le traitement, en complément, ou au long cours une fois les traitements explorés.⁵
• Revue au moins annuelle en cas d'usage prolongé : continence, état de la peau, mobilité, médicaments, autres options, efficacité et quantités.⁵
• Éviter les protections non justifiées : elles favorisent l'incontinence fonctionnelle.³⁶⁶
• Réalité des EHPAD : protections et sondes sont l'intervention la plus fréquente (81 à 94,5 % selon le pays). L'accompagnement programmé aux toilettes varie de 10 à 77 %.³⁶⁷
• Peau : pour prévenir la dermatite associée à l'incontinence, les preuves sont faibles ou très faibles. Un nettoyant sans rinçage ferait peut-être mieux que l'eau et le savon (RR 0,35, certitude très faible), et l'ajout d'un produit protecteur à laisser en place aussi.²³⁵
• Choisir et financer les protections : section 17.

Sonde à demeure : presque jamais

• Pas de sonde pour « gérer » une incontinence. En cas d'urgenturie, la sonde ne rend pas forcément continent.⁵
• En cas de rétention : préférer le sondage intermittent. À défaut, sonde à demeure avec poche de jambe le jour, pour ne pas immobiliser.³⁶⁶
• À l'hôpital : n'en poser que sur une indication écrite, et réévaluer l'indication toutes les 24 à 48 h.³⁶⁶

Indications reconnues d'une sonde urétrale au long cours (NICE) :⁵

• Rétention chronique chez une personne qui ne peut pas faire d'autosondage.
• Plaies, escarres ou irritations souillées par l'urine.
• Détresse ou perturbation causée par les changes de linge et de literie.
• Préférence exprimée par la personne.
• Alternative à discuter : la cystostomie sus-pubienne, associée à moins d'infections symptomatiques, de fuites autour de la sonde et de lésions urétrales.

Recommandations françaises sur le sondage intermittent, y compris chez le sujet âgé : AFU, GENULF, SOFMER et SIFUD-PP, 2020.³⁷⁵ Dispositifs : section 16.

Les aidants

• Toutes les techniques comportementales reposent sur un aidant ou un soignant présent et régulier. C'est leur point faible dans les essais.³⁷³
• Impliquer l'entourage fait partie des mesures de base recommandées.³⁶⁶

Chez le patient neurologique, la vessie peut abîmer les reins sans bruit : vider, surveiller, ne pas laisser monter la pression

La première priorité est le rein, avant la continence. Deux urgences à ne pas manquer : le syndrome de la queue de cheval et la compression médullaire. Chez le blessé médullaire haut, une vessie pleine peut déclencher une poussée hypertensive grave.

Ce qui change par rapport au patient non neurologique

• Ordre des priorités (EAU) : 1. protéger le haut appareil urinaire ; 2. obtenir ou garder la continence ; 3. restaurer la fonction ; 4. améliorer la qualité de vie.³⁶⁸
• Le risque rénal dépend de la maladie : il est bien plus faible dans les maladies lentement progressives (sclérose en plaques, Parkinson) qu'après une lésion médullaire ou dans le spina bifida.³⁷⁶
• Le schéma des troubles dépend du siège de la lésion : cerveau (au-dessus du pont), moelle (entre le pont et la moelle sacrée), ou périphérie (moelle sacrée et racines).³⁶⁸
• Le bilan initial comprend : examen neurologique du périnée (sensibilité, réflexes, sphincter anal), analyse d'urine, biologie, catalogue, résidu, quantification des fuites et imagerie de l'appareil urinaire.³⁶⁸ Gestes : section 03 et section 04.

Deux urgences

Maladie par maladie

Ce qui précède est tiré des tableaux épidémiologiques des recommandations EAU de neuro-urologie (édition 2026), qui citent leurs sources primaires.

Principes de traitement (pour comprendre ce que fait le spécialiste)

• Bilan urodynamique : examen de référence au départ chez les patients à haut risque, à répéter pendant le suivi.³⁶⁸ Chez le blessé médullaire, le premier bilan se fait dès que possible après la phase de réanimation (dans les 3 mois).³⁶⁸
• Autosondage propre intermittent : de 4 à 6 sondages par jour en moyenne, avec un volume vésical qui ne devrait pas dépasser 400 à 500 mL.³⁶⁸ Recommandations françaises dédiées (78 recommandations).³⁷⁵ Dispositifs : section 16.
• Sonde urétrale à demeure et cystostomie : nombreuses complications et risque infectieux accru, donc à éviter quand c'est possible.³⁶⁸
• Pas d'expression vésicale par appui sus-pubien (manœuvre de Credé) ou par poussée abdominale (Valsalva) sans contrôle urodynamique : les pressions produites sont dangereuses (voir section 27).³⁶⁸
• Antimuscariniques : premier choix pour l'hyperactivité détrusorienne neurologique, en tenant compte du risque de démence. Si la cognition baisse, envisager un bêta-3 agoniste ou une autre option.³⁶⁸ Détails : section 18.
• Toxine botulique intradétrusorienne et neuromodulation : section 19. Après toxine, des autosondages peuvent devenir nécessaires, notamment dans la sclérose en plaques.³⁶⁸

Ce que le généraliste surveille

Grossesse et post-partum : des fuites fréquentes, à traiter si elles persistent à 3 mois, et des sportives nullipares concernées aussi

Pendant la grossesse, quatre femmes sur dix ont des fuites, et environ une sur trois l'année suivant l'accouchement. Les recommandations françaises ne prévoient pas de rééducation pour toutes, mais pour celles qui fuient encore à 3 mois. Chez la sportive, avoir des muscles forts ne protège pas des fuites.

Combien

• Pendant la grossesse : 41 % en moyenne (9 à 75 % selon les études, 88 305 femmes). La fréquence augmente avec le terme. Il s'agit surtout d'incontinence d'effort (63 %), le plus souvent de petite quantité et jugée peu à moyennement gênante.³⁸²
• Entre 6 semaines et 1 an après l'accouchement : 31 %. La fréquence baisse jusqu'à 3 mois, puis remonte à 32 % à 1 an, presque le niveau du troisième trimestre. Incontinence d'effort dans 54 % des cas ; même fréquence chez les primipares et les multipares.³⁸³
• Incontinence anale : jusqu'à une femme sur dix après l'accouchement.¹⁷⁸ À rechercher aussi, car elle est rarement signalée spontanément.
• Facteurs de risque obstétricaux : section 11. Césarienne : voir les idées reçues (section 25).

Pendant la grossesse : prévenir

• Chez les femmes continentes, la rééducation périnéale prénatale réduit les fuites en fin de grossesse (−62 % ; RR 0,38) et à 3-6 mois du post-partum (−29 % ; RR 0,71).¹⁷⁸
• Chez les femmes qui fuient déjà, aucune preuve d'effet de la rééducation prénatale.¹⁷⁸
• Modalités : section 12.

Rééducation postnatale : pour qui, quand

• Cochrane 2020 : une rééducation postnatale proposée à toutes les accouchées a peu de chances de réduire l'incontinence. Son effet comme traitement chez les femmes qui fuient reste incertain.¹⁷⁸
• Une méta-analyse plus récente nuance (65 études et 21 334 femmes au total ; pour ce critère, 7 essais randomisés et 1 930 femmes) : la rééducation dans l'année suivant l'accouchement réduirait de 37 % la cote d'incontinence (OR 0,63 ; IC 95 % 0,41-0,97 ; certitude modérée, hétérogénéité forte, I² 72 %).³⁸⁵ La divergence avec le Cochrane tient probablement aux populations incluses (ciblées ou non) : c'est une hypothèse, pas un fait démontré.

Lésions obstétricales du sphincter anal

• Fréquence en France : lésions du sphincter anal (déchirures des 3^e et 4^e degrés) dans 1,0 % des accouchements par voie basse en 2021 (0,7 % en 2010 ; différence non significative après ajustement). Hausse significative chez les primipares accouchées par spatules : de 2,6 % à 9,6 %.³⁸⁶
• CNGOF 2018 : examen périnéal juste après l'accouchement pour les rechercher (grade B), et description détaillée de la lésion et de la réparation (grade C).³⁸⁷
• Pas d'épisiotomie systématique pour les prévenir lors d'un accouchement normal (grade A). Si une épisiotomie est faite, elle est médio-latérale (grade B).³⁸⁷
• Antécédent de lésion du sphincter : examen périnéal prénatal recommandé (accord professionnel).³⁸⁷
• Ne pas conseiller une césarienne pour prévenir l'incontinence urinaire ou anale (grade B).³⁸⁷

Sport : la sportive nullipare fuit aussi

• Fréquence : de 5,6 % dans les activités à faible impact à 80 % au trampoline. Les activités à fort impact exposent 1,9 fois plus que celles à impact moyen.³⁸⁸
• Nullipares : 5,7 à 80 % selon le sport, maximum chez les trampolinistes.³⁸⁹
• Trampoline : 80 % de 35 trampolinistes suédoises de haut niveau (âge moyen 15 ans) fuient, et toutes celles de plus de 15 ans. Leurs muscles périnéaux mesurés étaient pourtant forts.³⁹⁰
• Le vrai coût : 46 % de 4 556 femmes symptomatiques ont abandonné un sport à cause de leurs symptômes pelviens.³⁹¹
• Ça se traite : chez des pratiquantes de fitness fonctionnel type CrossFit, 16 semaines de rééducation périnéale à domicile améliorent les fuites selon 64 % des femmes, contre 8 % sans rééducation.³⁹²
• Pessaire ou tampon pendant l'effort : ils peuvent réduire les fuites dans de petites études.³⁹³ Voir section 16.
• Reprise du sport après l'accouchement : aucune règle fondée sur des essais. Les propositions publiées sont des avis d'experts (niveau de preuve 4) qui recommandent une reprise progressive et individualisée, surveillant notamment le plancher pelvien.³⁹⁴

Et l'homme jeune ?

Aucune donnée chiffrée retenue ici. En dehors d'une chirurgie prostatique, une incontinence chez un homme jeune est inhabituelle. Elle se traite comme un signe d'appel : chercher une cause neurologique (section 23), une rétention ou un traumatisme (section 02).

Quinze idées reçues sur les fuites urinaires, et ce que disent vraiment les études

Pour chacune : ce qu'on entend, ce que montrent les données, et la source. Une étiquette dit si l'idée est fausse ou en partie vraie.

Une feuille à emporter : ce que j'ai, ce que je fais chez moi, quand revenir

À composer en consultation, ou par le patient lui-même : on choisit la situation, la feuille se remplit en mots simples, avec les exercices du périnée expliqués pas à pas (section 14) et les conseils utiles. Elle s'imprime seule, sans le reste de la page.

D'où viennent les messages de la fiche

• Les exercices sont ceux de la section 14 : contraction sans poussée ni blocage de la respiration, au moins 8 contractions 3 fois par jour pendant au moins 3 mois,⁵ apprentissage contrôlé parce qu'une consigne orale seule fait pousser une femme sur quatre au lieu de serrer.¹⁹⁴ Le « stop-pipi » n'est pas un exercice (section 04).
• Les conseils de vie quotidienne sont pesés en section 13 : seule la perte de poids a une preuve forte ;¹⁵ la réduction de la caféine est un essai à faire en cas d'urgenturie.⁵
• Les signes qui font consulter vite reprennent les alertes de la section 02 et les consignes après bandelette ou sphincter artificiel des sections 20 et 21.
• Les protections : ce qui est remboursé et ce qui ne l'est pas, en section 17.¹⁶¹⁹

En soixante-quinze ans, on est passé de « remonter la vessie » à « soutenir l'urètre », puis aux limites des implants

Une histoire faite de bonnes idées, d'un excès d'enthousiasme pour les implants, et d'une leçon venue de la neurologie : la pression dans la vessie est dangereuse. Puis la géographie de l'incontinence, quelques hypothèses sur son origine évolutive, les personnes derrière les noms propres, et les gestes qu'on a eu raison d'oublier.

Histoire : les dates qui ont changé la prise en charge