Aide à la décision · médecine générale

Céphalées :
trier, traiter, adresser

90 % des céphalées vues en ville sont primaires (migraine, tension, algie vasculaire) — bénignes mais invalidantes. L'enjeu : repérer les 10 % de céphalées secondaires graves avec un réflexe simple (le coup de tonnerre, les drapeaux SNNOOP10), puis traiter efficacement les primaires. Chaque chiffre est rattaché à sa source primaire.

SNNOOP10 (Do, Neurology) · règles d'Ottawa (Perry) · ICHD-3 (IHS) · SFEMC 2021 · AHS · GBD · FRAMIG
Synthèse pour professionnels — ne remplace pas le jugement clinique.
00 — LE RÉFLEXE

Drapeaux rouges : SNNOOP10

Quel que soit le tableau, un seul de ces signes fait reconsidérer une céphalée secondaire et déclenche, selon le cas, imagerie ± biologie ± ponction lombaire1.

Le réflexe vital — la céphalée en COUP DE TONNERRE Céphalée explosive atteignant son intensité maximale en moins d'une minute (« la pire de ma vie ») = hémorragie sous-arachnoïdienne jusqu'à preuve du contraire → TDM cérébrale sans injection en urgence, puis ponction lombaire si TDM négative2. Penser aussi : thrombose veineuse cérébrale, dissection, syndrome de vasoconstriction réversible, apoplexie hypophysaire.
SNNOOP10SigneÉvoque
SSymptômes systémiques (fièvre, amaigrissement, sueurs)méningite/encéphalite, Horton, vascularite, néoplasie
N · NNéoplasie / VIH / immunodépression · déficit neurologique, confusion, crisemétastase, lymphome, infection opportuniste ; AVC, tumeur, abcès, encéphalite
O · OOnset brutal (coup de tonnerre) · début après 50 ans (Older)HSA, TVC, dissection, SVCR ; Horton, tumeur, hématome sous-dural
P10Pattern (profil qui change/progresse) · Positionnelle · Précipitée par Valsalva · Papilloedème · Progressive · Pregnancy/post-partum · œil painful · Post-traumatique · abus d'antalgiques · ImmunodépressionHTIC, lésion expansive, hypotension du LCR, TVC, pré-éclampsie, glaucome aigu/AVF, hématome, abus médicamenteux
Règle d'Ottawa pour l'HSA (céphalée non traumatique, max atteint en < 1 h, examen normal, ≥ 15 ans) : ≥ 1 critère parmi âge ≥ 40 ans · douleur/raideur cervicale · perte de connaissance témoin · début à l'effort · céphalée instantanée (coup de tonnerre) · flexion du cou limitée → sensibilité ~100 % : si tous négatifs, l'HSA est hautement improbable3. Une TDM sans injection < 6 h après le début, sur scanner moderne, a une sensibilité ≈ 100 % pour l'HSA ; au-delà, la PL reste nécessaire2.
01 — IMAGERIE

Quand imager — et quoi

Principe : une céphalée primaire isolée, examen neurologique normal, sans drapeau rouge, n'impose pas d'imagerie4.

Migraine typique = pas d'IRM. Si les critères ICHD-3 sont remplis et l'examen normal, la probabilité de lésion intracrânienne significative est très faible ; l'imagerie systématique « pour rassurer » n'est pas recommandée4.
02 — PRIMAIRES

Migraine, céphalée de tension, algie vasculaire

Trois tableaux à distinguer sur la durée, la localisation, les signes associés et le comportement5.

MigraineTensionAlgie vasculaire (AVF)
Durée4–72 h30 min – 7 j15–180 min
Siègeunilatérale (bascule possible), pulsatilebilatérale, pression/serrementstrictement unilatérale, péri-/rétro-orbitaire, térébrante
Intensitémodérée à sévère, ↑ à l'effortlégère à modéréesévère à atroce
Signes associésnausées/vomissements et/ou photo- + phonophobieaucun (au plus photo- ou phonophobie)signes autonomes homolatéraux : larmoiement, œil rouge, rhinorrhée, ptosis/myosis
Comportementalité, immobile, fuit la lumièrepoursuit ses activitésagité, déambule ; salves à périodicité circadienne (réveille la nuit)

Migraine — repères ICHD-3

03 — URGENCE > 50 ANS

Maladie de Horton (artérite à cellules géantes)

Toute céphalée récente après 50 ans doit faire évoquer une ACG : c'est une urgence, le risque étant la cécité définitive6.

Corticothérapie — maladie de Horton Sans atteinte visuelle : prednisone 0,7–1 mg/kg/j PO.
Avec atteinte visuelle/ischémique : bolus de méthylprednisolone IV (ex. 500 mg–1 g/j, 3 jours) puis relais PO. Décroissance lente sur 12–24 mois ; protection osseuse/gastrique, surveillance glycémie/TA ; avis spécialisé rapide.
Épargne cortisonique : tocilizumab (anti-IL-6 SC) — bénéfice démontré (essai GiACTA), réservé au spécialiste7.
04 — PIÈGE FRÉQUENT

Céphalée par abus médicamenteux

Cause majeure de céphalée chronique quotidienne, sous-diagnostiquée : le traitement de crise pris trop souvent entretient la céphalée8.

05 — CRISE DE MIGRAINE

Traiter la crise — vite et à dose efficace

Prendre tôt, à dose adéquate ; évaluer la réponse sur 2–3 crises. Posologies adulte, à confirmer au RCP9.

1ʳᵉ intention — AINS (ou paracétamol) ibuprofène 400 mg (jusqu'à 600) · kétoprofène 100 mg · naproxène 500–550 mg · aspirine 900–1000 mg (± métoclopramide).
paracétamol 1000 mg si AINS contre-indiqués (efficacité moindre).
2ᵉ intention — triptan (si AINS insuffisants / crise sévère) sumatriptan 50–100 mg PO (20 mg nasal ; 6 mg SC = le plus rapide) · zolmitriptan 2,5–5 mg · élétriptan 40 mg · almotriptan 12,5 mg · rizatriptan 10 mg · naratriptan/frovatriptan 2,5 mg. Prendre dès la céphalée (pas pendant l'aura) ; 2ᵉ prise possible ≥ 2 h si récurrence, jamais si non-réponse. Un triptan inefficace → en essayer un autre10.
CI cardiovasculaires : cardiopathie ischémique, IDM, AVC/AIT, artériopathie, HTA non contrôlée, migraine hémiplégique/basilaire, association aux ergotés.
Antiémétique (nausées + meilleure absorption) métoclopramide 10 mg PO/IM/IV (effet antimigraineux propre) · dompéridone 10 mg PO (dose minimale, durée courte — alerte cardiaque EMA).
À éviter : opioïdes (codéine, tramadol, morphine) et ergotés — ils favorisent l'abus médicamenteux et la chronicisation, sans avantage d'efficacité9.
06 — TRAITEMENT DE FOND

Prophylaxie de la migraine

Indication : crises fréquentes/invalidantes (en pratique ≥ 6–8 jours de céphalée/mois, ou retentissement, ou abus médicamenteux). Objectif : réduire la fréquence ≥ 50 %. Titration lente, essai ≥ 2–3 mois à dose efficace9.

1ʳᵉ intention propranolol 40–160 mg/j (LP possible) ou métoprolol 50–200 mg/j (CI : asthme, BAV, bradycardie, IC décompensée) · candésartan 8–16 mg/j (efficace vs placebo)11.
Autres options topiramate 25→100 mg/j (paresthésies, troubles des mots, perte de poids ; tératogène → contraception)12 · amitriptyline 10–50 mg le soir (utile si céphalée de tension/insomnie associées) · flunarizine. Valproate : CI grossesse, encadrement strict.
Anti-CGRP. Anticorps monoclonaux (érénumab, frémanezumab, galcanézumab, SC) et gépants oraux : efficacité démontrée13. En France, prescription/remboursement encadrés (migraine sévère après échec de plusieurs traitements de fond) → relais spécialiste.
07 — ALGIE VASCULAIRE

Algie vasculaire de la face

Crises atroces, strictement unilatérales, en salves, avec signes autonomes — le patient est agité. Le traitement de crise doit être rapide14.

Crise Oxygène normobare 100 %, masque haute concentration, 12–15 L/min pendant 15 min (efficacité prouvée)15 · sumatriptan 6 mg SC (le plus rapide) ou zolmitriptan 5 mg intranasal.
Traitement de fond / transition vérapamil 240 mg/j → 360–480 mg/j (titration sous ECG : risque de troubles de conduction) ; corticoïdes en cure courte ou bloc du nerf grand occipital en transition au début de la salve14.
08 — DÉBUNK

Idées reçues

Cinq croyances tenaces, et ce que dit la preuve.

Toute céphalée brutale et violente impose un scanner.
ce qui compte n'est pas l'intensité mais la cinétique : seul le coup de tonnerre (max < 1 min) impose TDM ± PL. Une migraine sévère habituelle, identique aux précédentes, examen normal, ne justifie pas d'imagerie14.
La migraine, ça se voit à l'IRM.
non : la migraine est un diagnostic clinique (ICHD-3), l'IRM y est normale. On n'image que pour éliminer une cause secondaire devant un drapeau rouge45.
Le café et les écrans causent la migraine.
la migraine est une maladie neurovasculaire à forte composante génétique. Les « déclencheurs » sont des facteurs précipitants chez certains, non des causes — souvent surestimés. Le sevrage brutal en caféine peut, lui, déclencher une céphalée5.
Chez le sujet âgé, la VS est l'examen clé pour le Horton.
obsolète en France : on dose la CRP en urgence ; clinique évocatrice + syndrome inflammatoire → corticoïdes sans attendre la biopsie6.
Un opioïde, c'est un bon recours pour une crise rebelle.
non : opioïdes et ergotés favorisent la chronicisation et l'abus médicamenteux ; ils ne font pas partie du traitement recommandé de la migraine9.
09 — À REMETTRE

Fiche patient

Le bouton ci-dessous n'imprime que cette fiche.

Mes maux de tête — l'essentiel
Document d'information — à conserver
Le plus souvent, c'est une migraine ou une céphalée de tension
C'est douloureux et fatigant, mais sans danger et ça se traite. La migraine ne « se voit » pas sur un scanner : le diagnostic est clinique.
Appeler le 15 / aller aux urgences si
  • un mal de tête explose en quelques secondes (« le pire de ma vie ») ;
  • il s'accompagne de fièvre + raideur de la nuque, d'une faiblesse, de troubles de la parole ou de la vue, d'une confusion ;
  • après 50 ans, un mal de tête nouveau, surtout avec douleur de la mâchoire en mangeant ou trouble visuel ;
  • après un traumatisme de la tête.
Bien utiliser les traitements de crise
Prendre le médicament dès le début de la crise, à bonne dose. Attention au piège : prendre des antalgiques trop souvent (≥ 10–15 jours par mois) entretient les maux de tête. Tenir un agenda des crises aide votre médecin.
À noter
Traitement de crise : ……………………………………
Traitement de fond : ……………………………………
Reconsulter si : ……………………………………
10 — EN SAVOIR PLUS

Épidémiologie, histoire & évolution

Pour le lecteur curieux : un mal universel, et comment on est passé de l'ergot de seigle aux anticorps.

Un mal quasi universel

La céphalée est l'un des motifs les plus fréquents au monde : prévalence active (sur 1 an) estimée à ~52 % toutes formes confondues, dont migraine ~14 % et céphalée de tension ~26 %16. La migraine est l'une des toutes premières causes mondiales d'années vécues avec incapacité, surtout chez la femme jeune17 ; elle est 2–3× plus fréquente chez la femme (l'AVF, à l'inverse, chez l'homme). En France, ~17–21 % des adultes seraient migraineux, avec un sous-diagnostic notable18.

De l'hemikrania aux triptans

Le mot « migraine » vient du grec hemikrania (Galien, IIᵉ s.) → hemigranea → migraigne ; la latéralité et les troubles visuels sont décrits dès l'Antiquité (Arétée de Cappadoce). Côté traitements, l'ergot de seigle (Claviceps purpurea, responsable du « feu de Saint-Antoine ») a livré l'ergotamine, vasoconstricteur longtemps central. La compréhension de la sérotonine a conduit, en 1991, au premier triptan (sumatriptan), agoniste 5-HT₁B/₁D10 ; puis, dans les années 2010–2020, à la voie CGRP — première classe spécifiquement conçue pour la migraine13.

11 — SOURCES

Bibliographie

Cadre. Société savante française (SFEMC 2021), classification internationale ICHD-3, règles de décision validées (Ottawa/Perry), essais pivots et méta-analyses. Identifiants vérifiés (PMID). Posologies et conditions de remboursement à recroiser au RCP/Vidal en vigueur.

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  1. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. PMID:30587518 · doi:10.1212/WNL.0000000000006697Drapeaux rouges des céphalées secondaires.
  2. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage. BMJ. 2011;343:d4277. PMID:21768192 · doi:10.1136/bmj.d4277TDM < 6 h ≈ 100 % sensible pour l'HSA.
  3. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013;310(12):1248-1255. PMID:24065011 · doi:10.1001/jama.2013.278018Règle d'Ottawa pour l'HSA (sensibilité ~100 %).
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